儿童药学服务

儿童药学服务北京世纪坛医院袁锁中08/112019/10/172药师的作用•正确调配处方—避免出现与调剂有关的失误或事故—适合患儿使用的剂型和包装•确保患者正确使用药品•提供必要的说明时应考虑—儿童用药多数是面对家长—与成人面对本人不同2019/10/173儿童与成人的不同点•体重变化大—分期较细:新生儿、乳儿、幼儿、学龄期—体重等变化大•短期内药物剂量变化也大•发育过程中生理功能不断变化比如胃内的pH变化大，3个月达到成人值•生理功能的变化影响药动学过程•剂量不能单纯考虑为成人的几分之一2019/10/174儿童体重计算知识•儿童分新生儿、婴儿、幼儿(满1周岁～3周岁)•1～10岁小儿正常体重＝（年龄×2）＋8；—低于正常体重15%～25%为轻度营养不良—低于正常体重25%～40%为中到重度营养不良—还要考虑身高，矮1厘米，体重应减200～300克•新生儿、婴儿用月龄估计体重•幼儿体重一般用年龄估计体重,不用月龄2019/10/175生活规律不同•饮食、睡眠•新生儿期、乳儿期不同于成人的1日3餐制•有哺乳和非乳类食物的情况•常有1天3次饭后服用的药物•发药交代时应说明如何结合生活规律调整用药2019/10/176药物使用经历少•开始使用的药物不多•过敏、不良反应等都尚未遇到•随着成长,可能要使用各种各样的药物•而病历、药历中都没有记载•对可能出现过敏、不良反应等的可能性和规避、处置的方法都要充分予以注意和交代2019/10/177注意剂型的选用•能否服用片剂、胶囊,在学龄期前后的儿童差别很大•乳儿即便是服用散剂,也可能发生呕吐•糖浆剂比较好•必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜2019/10/178患儿自己不能理解或判断•新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品•自己也不能诉说症状等情况•必须依靠家长判断药品使用•如何对孩子做出准确判断和应对,要对家长做出必要交代2019/10/179药物吸收（2-1）•口服药物吸收效果的一般规律:药物先在胃内崩解、释放,在消化液中溶解•溶解的药物根据胃内的pH变成离子型或非离子型。酸性药物在胃内呈非离子型,易从胃吸收•胃内pH:足月新生儿,随着成长酸性增强,3月龄达到成人值。但是3个月前或乳儿期比成人高2019/10/1710药物吸收（2-2）•药物从胃进入十二指肠和小肠•碱性药物在十二指肠和小肠转变为非离子型,易被吸收•多数药物从小肠吸收,受从胃进入小肠的速度（胃排空速度）的影响•如果胃排空速度慢,血浓度达峰时间也慢,峰浓度也低•在小肠内酸性药物吸收率低,碱性药物吸收率上升2019/10/1711分布•由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首过效应，经血液分布到全身•血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能发挥药效•年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，易出现副作用•出生3个月的乳儿细胞外液的量比细胞内液多，必须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生儿与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂量相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿的公斤体重剂量要大一些2019/10/1712代谢（2-1）•体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，溶解度大的易从体内排出•主要的药物代谢酶—细胞色素P450酶：80%的药物由此酶代谢—葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合•药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高—P450酶的活性：新生儿大约为成人的20%～30%—葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的30%～70%，3个月后达到成人水平如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易引起“灰婴综合征”2019/10/1713代谢（2-2）•对新生儿因选用难于代谢的药物，其作用比成人强许多，有可能出现副作用•相反也有儿童比成人代谢快的药物例如茶碱的半衰期3个月～1岁:4.4h1岁～学龄期约:3h青春期～成人:6.6h•因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大2019/10/1714排泄（2-1）•药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄•从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主动分泌和被动重吸收等过程•肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾血流量和毛细血管内压的影响•肾小球滤过率：新生儿约为成人的30%～40%，因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血药浓度高2019/10/1715排泄（2-2）•肾小管重吸收:经肾小球滤过和肾小管主动分泌排泄的药物通过肾小管再吸收•药物重吸收程多是被动扩散:由于水分被重吸收,在肾小管的药物被浓缩,和血液间形成大的浓度梯度,产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样,脂溶性、非离子型药物的重吸收的速度快•肾小管重吸收:新生儿的尿液呈酸性倾向,碱性药物重吸收少,药效难出现；酸性药物重吸收增加,出现用药过量一样的副作用2019/10/1716小儿的饮食与服药（2-1）•交代调整服药时间,要考虑新生儿和乳儿的喂养安排•新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人不同,因此对一天三次,饭后服用的药物,不知道何时服用好•要正确交代服用方法,先要理解小儿的喂养安排2019/10/1717小儿的饮食与服药（2-2）•新生儿期～乳儿期（从出生到1岁）此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同,变化过程也快,每个人的差别也大。在交代服用方法时,必须向家长确认后加以说明•幼儿期（从1岁到6岁）2～3岁对味道、气味等,舌的触觉敏感.属于服药问题多的阶段（嫌味道不好,吐等）.应交代可以选用与药物混合食品同服•学龄期中午在学校吃饭,回家的时间也晚等,用药方法要了解每人不同的情况,根据患者的生活规律,交代服药或其他用药方法2019/10/1718从新生儿到乳儿的饮食内容和次数新生儿期生后1个月内每3小时1次,规律地哺乳哺乳期生后1月到5个月根据哺乳补充营养（和母乳规律的混合）3～4月给与果汁断乳初期生后5月到6个月哺乳次数3～4次/日断乳食品1～2次/日稀溜状流质（谷类蔬菜豆腐等为主）断乳中期生后7月到8个月哺乳次数3次/日断乳食品2次/日软颗粒状（谷类蔬菜豆腐乳制品肉）断乳后期生后9月到10个月哺乳次数2次/日断乳食品3次/日颗粒状（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）生后11月到15个月乳或牛乳300～400ml/日断乳食品3次/日牙齿能嚼动的硬度（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）2019/10/1719小结：儿童和成人的区别•年龄分期较细•生活规律不同•各阶段的喂养食谱和次数不同•生理、病理变化快•药动学过程和成人有差别•处方调剂要符合其特点，更加个体化•用药交代不仅需要，而且有很多特点2019/10/1720调剂和用药交代2019/10/1721规范的处方受理•应同时接受处方和有关信息（用药手册）•要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟（患儿是否因发烧等原因先回家了）•首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习惯等•有关调查内容附入药历•现在好多医院的HIS系统不符合这一程序的要求2019/10/1722患儿调查表（参考）为保证用药安全，请予协助姓名男女出生年月住址联系电话体重Kg•有关药品的说明书（作用副作用用法等）是否需要﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要•是否需要用药手册﹒﹒﹒﹒﹒必要今天不要向药师咨询下列与服药有关的事宜时间：567891011121314151617181920212223241234服药：饮食：2019/10/1723请在下列各条中对所选项目画○•对药物和食物过敏吗？（本人）﹒﹒﹒﹒﹒有没有（家属）﹒﹒﹒﹒﹒有没有•一直喜欢使用的药物剂型是？片剂胶囊糖浆药粉点眼药点鼻药•有不能使用的药物吗？﹒﹒﹒﹒﹒有没有•除今天的药外还使用其他药吗？（）•有忘记吃药的情况吗？﹒﹒﹒﹒﹒有没有•是否患有下面的疾病？儿童哮喘糖尿病心脏病其他•希望对药品所做说明的程度？充分说明要那方面内容必要内容•关于药品想了解的内容有？药名作用副作用用法注意事项其他2019/10/1724处方审查（2-1）•最好能同时阅读处方、药历或用药手册•与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）•审核处方各项内容—药名是否有特定的重要问题？“商品名”“剂型”“规格”。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚—是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌）？—是否有过敏或副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡片、沟通等）？—处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、沟通和最新情报等）？2019/10/1725处方审查（2-2）—是否有与药品使用有关的问题？片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，患儿能否使用要加以确认—用法、用量是否正确？＊体重、年龄与说明书的记载对照加以确认＊注意生活类型，曾用过的药物种类和总量等。饭后服用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天2次早晚服用等情况，有无超量服用情况•如有疑问，可根据内容向家长或医生确认2019/10/1726需向患者确认的信息（2-1）•原因：要根据体重、年龄变化调整剂量，使用药物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与家长或患者沟通，准确把握•年龄—由出生日期推算—根据年龄，审核有无禁忌的药品•体重：—沟通或查讯（药历，用药手册）—尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久未来就诊患儿时，必须加以确认2019/10/1727需向患者确认的信息（2-2）•过敏史和不良反应史—很多药物儿童都没有使用过—药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问题的出现—通过药历或其他医疗机构，药房，用药手册等调查确认•家族史•确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特别注意•必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中要注意仔细观察2019/10/1728了解生活规律•1天3次，成人通常和早中晚3顿饭联系在一起，睡前1次和睡眠联系在一起用药•新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，睡眠不仅夜间、白天也有•学龄儿童虽可以服用片剂或胶囊，但个体情况也不一样，2岁左右是味觉敏感期•家长缺少喂服散剂等的经验2019/10/1729处方药品•药品名应包括药名，剂型，规格等3个要素—一定要确认—规格不同可发生严重差错•不同的复方制剂中含有相同的成分•同名异物、异物同名、系列命名法•还要注意药品添加剂的成分如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做赋形剂的药品2019/10/1730病例•9岁女孩小敏感冒发热后厌食，就诊检查：肝功异常•拟诊为“肝炎”，但血清病毒指标皆为阴性•经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失•追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨基酚/伪麻黄碱/右美沙芬/氯苯那敏）；家人又给患儿加服VC银翘片（含对乙酰氨基酚/维C/金银花/连翘/桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基酚，导致用药过量遂诊断为药物性肝损害2019/10/1731案例（3-1）•病例女13岁Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。2019/10/1732案例（3-2）查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院治疗入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性检查患者所用胰岛素泵工作完全正常2019/10/1733案例（3-3）•经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。2019/10/1734疑问处方要及时与医生联系•处方中的问题若要与医生联系时,应对家长说明,以消除不安•和过敏因果关系尚不明确的药品,要嘱咐家