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NationalHealthService社区诊所：民营机构管办分离单线管理医生合伙人–责任人聘用护士，心理咨询师，理疗师秘书，前台诊所–私人产业，政府资助台灣基層診所蔡文仁診所台灣基層診所林恆立耳鼻喉科台灣基層診所圖片來源:=185济南市卫生局2012年7月8居民健康的“守门人”—上海市徐汇区社区卫生改革与发展徐汇区卫生局刘诗强2012年7月北京家庭医生式服务之历程北京市卫生局许峻峰2012年7月积极试点开创全科医生新时代顾湲首都医科大学新医改总目标—“健康中国2020”建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务。强调：人人享有基本医疗卫生服务——这是第一次把基本医疗明确定义为对全体国民的公共服务（政府责任！！！），作为一种基本人权！国务院《关于建立GP制度的指导意见》到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。保基本强基层建机制最突出体现人人享有家庭医生GP制度核心建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向GP执业方式和服务模式改革试点工作方案试点目标（2013）——探索改革GP执业方式，引导多种方式执业，推行建立契约服务关系确定GP服务保障范围和服务费标准，加强服务质量监管，建立以按契约居民数获得服务费为基础的新激励机制总结推广试点经验——建立GP首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式(2011;2012-2013;2015;2020)工作要求（三）：探索创新，务求实效。试点工作关系城乡居民的切身利益和全科医生制度的可持续发展，创新性强，试点地区既要解放思想，大胆探索，又要准确把握签约服务的深刻内涵，不搞形式主义，制定切实可行的政策措施，切实以全科医生签约服务为切入点，推动全科医生执业方式、支付方式、服务模式和诊疗制度的重大改革。“切实以签约服务为切入点”—何为签约服务？市场经济的产物（供需双方的约定）非强制性双方平等规定双方责权利（提供服务—购买服务）≠“家庭医生式服务”！为什么要签约服务？——全科医疗：身边的健康管理服务者：健康/疾病一体化管理特点：人性化/综合/连续/可及/协调服务对象：保持健康/治疗疾病特点：无病/亚健康/小病/慢病“自我医疗”“久病成医”寻求责任分担者主动/求助全科医生“守门人”的使命—守住民众健康之门——实现全民最大健康目标守住医疗保险之门——实现卫生资源最大效益主要任务：基层医疗+健康-慢性病管理——适应民众和医保的需要/需求GP执业方式改革可以选择——多种方式执业多地点执业各类签约人群按需提供服务按需组建团队（编制？）职业生涯设计……医生的执业制度与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关：只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大限度地发挥其作用GP支付方式改革工资——收入单位为主——医保为主服务费为主（人/次）—管理费为主（人/年）其他：政府购买公卫服务居民购买非约定服务支付方式改革—涉及动力的关键环节“支付”不能不谈/缓谈“奉献”必须，但成果的可推广、可持续性？“趋利行为”是生物天性/自然社会进化动力大多数人要趋利/靠利益推动科学合理的政策/顶层设计：利益兼顾，统一盲目奉献——牺牲第一线操作者的利益，使其失去工作热情和动力，导致背离大目标，为不科学的决策者取得错误的经验埋单医生价值及其体现鉴于生命与健康的重要性，医生应是最优秀的专业人才。考虑到培养一个医生的时间和费用/医生职业本身面临的挑战、风险和责任/需要吸引最优秀的人才，医生岗位需要得到非常优越的经济补偿和社会尊重医生与病人之间基本上是一对一关系，是非常个性化的服务。医生收入更适合采取计件制而非工资制，不然医生缺乏多接收病人的动力。计件的计算单位可以不同，如：按服务次数计算，或按服务人数、月数计算（数量包含质量）需要将医生的收入限定在医疗服务本身医生本身是自己的老板时，其收入与提供的医疗服务数量和质量之间紧密联系经济学概念：激励相容新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方利益的“激励相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益——使医疗机构及医生在追求自身利益的同时，也最大化地实现患者利益制度中全科医生（团队）的收入一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道。签约居民服务费构成一般居民：医保80%政府（公卫）10%100-200元/人/年？个人10%特殊群体：？？——多样化如：医保30-50%单位/个人50-70%300-1000元/人/年？个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源签约服务可以有效提高全科医生的收入水平。在不改变我国现有工资体系的情况下，通过签约服务，可以吸引有能力的执业医师选择到基层从事全科医学专业。特别是在目前工资体制与学历、职称等密切相关的情况下，通过签约服务，有望在基层医疗体系中真正建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制当签约制度试行较为成熟时，可以实行签约居民的住院与门诊费用统一由全科医生管理，这样更有利于全科医生医保与健康守门人作用的发挥——Capitation!签约服务使全科医生与医保部门也结成同盟，使医保部门在费用控制及提高医保资金使用的成本-效益方面的目标得到真正实现。这种契约要求医生成为医保经费的守门人，让他们了解自己签约居民每年医疗费用的总额，要求他们减少费用浪费，并保护自己的签约者少患病、不患病或使其慢性病得以稳定控制不致拖大（例如高血压糖尿病不致发展成为心脑血管病或尿毒症等耗资巨大而效果甚差的严重合并症），这样医生可以从自己签约对象每年结余的费用中获得奖励，从而实现医保、医生乃至居民的“多赢”。GP服务模式改革问病开药——首诊转诊治病救人——健康疾病一体化管理以病为本被动服务——以人为本主动服务综合、连续、协调、可及……水平/态度/能力↑↑↑全科医生团队的社区慢性病管理医患关系相对固定：“责任医生”；“注册病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）以解决问题为目标的协调服务（针对各种健康需要/需求）我国现行慢性病管理服务与费用支付公卫项目支持慢性病管理筛查建档+随访教育（经费/公卫标准）GP团队专科后盾临床服务医保支持看病/改善症状百姓需求小部分基本医疗/临床标准综合/连续/协调/可及全-专结合人-病兼管医患互动责任共担费用节省健康改善（经费）大部分慢性病管理特点管人沟通全方位个体性持续性（进展）事无巨细……慢病管理项目实施的3个目标—如何尽可能多地发现病人/高危者？—撒网/播种如何把这些人变成自己的“粉丝”？—建立关系如何使服务与医患关系可持续发展？—长期维护每案必究的4问：什么原因使我碰到了他？—他的需求我能够帮他做些什么？—我的应对他可能存在什么误区？—他的谬误我怎么才能令他信服？—我的魅力GP团队：如何管理高血压/糖尿病病人？一、门诊新病人的筛检评估（全面：血压血糖/合并症/危险因素/遵医行为）二、门诊老病人的随访管理三、患病人数累计登记随访四、个体化病人教育五、个体化治疗方案六、个体化随访复查计划和实施七、协调专科服务与提供／协助转诊八、医患充分沟通九、个体化需求应对十、效果评估（6～12个月）（耗资？）慢病监测：临床实用工具（部分）颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm）大血管杂音（颈动脉）足背动脉搏动抑郁状态初评尿微量白蛋白卧床病人大腿周径测量……局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限重点看左腿！踝臂指数（ABI）可广泛应用美国心脏协会(AHA)强调，无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群，应做好一级预防，并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实：ABI检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的手段；ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可扩大覆盖：个体-群体相结合的方法口碑/宣传身边榜样吸引更多个体-小群体各种组织及日常活动牢固掌握大群体（病人/高危/健康人）适应需求服务到位小众（临床）大众（公卫）从有需求的个体切入产生效果与凝聚力GP-桥梁GP诊疗制度改革家庭医生制（医保守门人）与医院/专科医生关系与养老体系关系与社工体系（民政）关系……多重重要社会角色签约服务的风险及其规避签约服务赋予医生个体更多的责任和权力，这种责任和权力可以通过个体开业或签约于某个医疗机构来实现。其中，个体开业若成为全科医生选择的主要方式，则与我国多年来的医疗执业模式（机构开业）差别较大，在服务质量监管及全科医生服务的责任风险等方面可能出现较多问题。可能的风险规避途径包括：一，医患间的委托–代理关系有利于实现签约居民对医生的监督（直接敏感，用脚投票）二，全科医生及行业协会的自我监管三，通过购买赔偿保险来降低医疗风险四，通过签约于医疗机构（或类似于HMO的大的民营保险机构）为GP找到责任人新执业方式的吸引力报酬可观业务充实（临床+健康管理）自我发展（自主设计职业生涯；社区诊断；营销）地位改善为什么将吸引众多医生参与？报酬可观业务充实自我发展地位改善回归医生本性放开手脚释放能量高成就感医院/退休/药企+学生……为此，我们需要发展什么能力？判断（观察，评价）沟通感动（被信任）测算(成本效果效益）设计（适宜项目）协调（调动资源）……准备：经验理论案例分析语言训练心理磨练……社区教学基地的优势？全科医生→家庭医生（团队）（通过“签约服务”学习）人人做有心人：侦察员沟通者营销/服务者审计者教育者（服务对象/自我）自由执业者（决策/职业生涯发展）从城镇走向农村：创新模式2009年文件：乡镇卫生院设GP岗位《GP制度》：“社区”→“城乡基层”乡镇卫生院：特聘GP岗乡村医生的角色重建试点（地区/机构）对非试点的挑战时间差：几年？2011—2012,5-2013,5—2015—2020“下海”大趋势（人才流向）？消费者流向？差异性服务（市场分割）？……开放性心态创造性思维迎接挑战建立全科医生制度试点实施主体：政府、医保、卫生、群众谁先发起？谁最关键？……多种方案！从我们做起！前景辉煌任重道远我们定会成功！