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第五章卫生服务管理吴耿安第一节卫生服务研究概述一、概念（一）卫生服务（二）卫生服务系统（三）卫生服务评价（四）卫生服务研究（一）卫生服务一个国家或地区的卫生机构为一定的目的，合理使用各种卫生资源向居民提供卫生服务的过程。卫生资源有卫生人力、卫生经费、卫生设备、卫生技术、卫生信息等。卫生服务有预防保健服务、医疗服务、康复服务、健康教育和健康促进等。（二）卫生服务系统是使用卫生资源解决某个卫生问题，从而达到改善卫生状况及居民健康状况的各种卫生工作系统。由卫生服务计划、人群及卫生问题、卫生资源、卫生服务和健康状况构成。（三）卫生服务评价1、定义美国公共卫生给卫生服务评价下的定义是：判断预定卫生目标取得的数量、进展和价值的过程。根据这个定义卫生服务评价至少包括五个方面内容：制定卫生目标；阐明目标取得的进展；测量与判断目标取得的效果；衡量达到目标取得的社会效益和经济效益；通过卫生服务评价对今后工作提出建议。根据上述定义，可认为卫生评价的重点是说明卫生目标的进展、效果及效益。2、意义卫生服务评价是卫生计划的继续和发展，评价可以说明一项工作形成的最终结论，但并不是在管理的最后阶段才开始实行。评价标志着新的管理循环开始，通过评价对今后工作提出建议和希望。通过卫生服务评价，可以向卫生管理回答下列几个问题：卫生服务的重要性是什么？通过卫生计划与评价要解决什么问题？预期可以达到什么目标？取得什么效果？达到预定目标要消耗多少资源？是否值得？执行计划可能有什么副作用等。3、分类WHO在《人人健康系列丛书》中提出卫生服务评价包括一下6个方面：①适合程度即制定的卫生政策是否适合社会经济发展的程度，提出的卫生计划是否符合人们迫切的卫生要求。还可以评价提出的政策策略和措施十分适合当地的具体条件，技术和方法是否可行，经济上能否为国家、集体和个人所负担，群众是否能接受？②足够程度即在制定计划过程中对各种重要问题是否已经明确和重视，从而在人力、物力等方面给予足够保证。③进展即将开展的各项工作活动同预期目标做比较，评价成功和不足的原因，提出修改的措施。检查计划的时间进度可以了解计划的进展和计划取得的成就，提出需要引起重视的问题等。④效率即卫生规划或活动取得的成效同投入的人力、物力、财力、技术和时间之间的对比关系。⑤效果即规划执行过程中对降低某一卫生问题或改善卫生状况取得的预期效果。因此，效果可以用来评价一项规划或服务的预定目标实际达到的程度。在可能条件下，目标达到的程度应该尽可能用数字来衡量，否则，就只能对计划的成效做出定性分析。⑥影响即卫生规划对社会经济、卫生状况所引起的变化。评价影响的目的在于确定卫生规划和行动对社会经济和卫生可能做出的成绩4、基本程序（1）确定和阐明目标评价工作的前提要先确定目标，在卫生服务中要区分好两类的目标：总目标和分类目标。总目标是从总体上阐明计划工作应达到的目的，它往往能够说明总体的要求和大致方向，总体目标不一定能被具体地测量。是通过使用卫生资源和开展卫生服务工作，为个人、家庭和社会提供各种医疗卫生服务，达到治疗疾病，减少病残，减少劳动能力的丧失，延长寿命和提高人民群众健康水平的目的。具体目标是总目标具体化了的目标，是从内容、时间、对象、工作方式和方法等方面阐明总目标的详细特征，具体目标则一定要求能够加以定量化为了使各类具体目标阐明总目标的共同特征，可以用六个问题来详细说明总目标的一般特征，它们在目标管理中被称为“5W1H”。小知识5W1H是管理工作中对目标计划进行分解和进行决策的思维程序。它对要解决问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列的询问，并寻求解决问题的答案。这六个问题是：（1）Why－－为什么干这件事？（目的）；（2）What－－怎么回事？（对象）；（3）Where－－在什么地方执行？（地点）；（4）When－－什么时间执行？什么时间完成？（时间）；（5）Who－－由谁执行？（人员）；（6）How－－怎样执行？采取那些有效措施？（方法）。在卫生服务里，它们则是：说明总目标的对象是什么？在什么地方？计划发生在什么时间？什么样的卫生资源被使用？开展哪些工作？可能取得哪些成效？（2）明确定义和测量标准①健康状况、社会需求和医疗需要的标准②卫生服务的接受性和服务利用③卫生资源④工作和态度⑤标准和质量⑥结果和效果⑦费用和效益（3）资料收集掌握足够可靠的信息是科学评价的基础，没有信息就没有评价工作。两种途径：根据国家规定的登记报告制度，由各级医疗卫生机构定期逐级报告的医疗卫生工作报表；日常工作记录，各种报告卡等资料，适用于卫生机构工作评价和对居民健康状况评价。专门的调查科研补充常规登记和报告资料的不足。专门调查科研对研究的问题进行深入细致的调查研究，是卫生服务评价不可缺少的手段。常用的调查方法有：询问调查法、邮寄调查法、观察法、实验法和健康检查法。（4）资料分析可以将资料分析划分两个阶段：第一阶段是将调查资料进行核对整理和分析。卫生服务调查所得的数据大多来自抽样调查，因此样本统计值之间的差别是否有显著性，必须进行统计处理。第二阶段是对取得的调查资料进行判断推理，得出具有规律性得结论。分析的过程是从感性认识上升到理性认识，从具体的、众多的偶然事件中引出必然性的规律来。两种不同的卫生服务评价方法应用十分广泛①横向研究同一时期比较不同国家、地区、部门和个人见卫生服务的水平。现状调查是横向研究的一种常用手段，通过随机抽样调查，对人群患病率、经济、文化、职业、卫生设施、卫生习惯、医疗保健制度等、对卫生服务需要量及利用程度的影响进行研究，是横向研究的一个实例。②纵向研究同一地区在不同时期之间比较卫生服务变化发展的速度。连续多次的现况调查可以提供有价值的动态变化资料，为连续性纵向研究提供信息。从时间阶段上划分的回顾性调查和前瞻性调查方法不仅适用于流行病学研究，同样适用于卫生服务研究，并且已经普遍地加以应用。（5）结果报告和建议由于评价问题的特征及资料完整程度各不相同，不可能要求每一项评价工作严格遵守上述的每个程序，评价者可以根据实际情况自我抱握。（四）卫生服务研究1、定义是探讨卫生服务的提供者、接受者、决策者之间关系，在充分了解服务对象人群客观需求以及科学研究的基础上进行的卫生系统的决策。卫生服务研究的目标是为服务对象人群提供充分的、高质量的卫生服务。2、卫生服务研究的发生、发展（1）卫生服务研究的产生为了适应医学模式的转变，公共卫生事业管理的发展、医学技术的进步和人群日益增高的健康需求，卫生服务由单个病人转向社区和人群、由医院内服务扩展到医院外服务、由注重治疗转向注重预防、由卫生部门的单独行动转向社会各部门的合作及群众的广泛参与，在这种情况下，突破旧的医学模式，着眼于宏观研究、多因素研究和人群研究的卫生服务研究就迅速发展起来了。（2）我国卫生服务研究所经历的三个发展阶段第一阶段：1981年4月在上海县开展的中美合作卫生服务描述性研究，开创了我国卫生服务研究的先例。第二阶段：各地普及推广上海县卫生服务研究经验；20世纪80年代，全国有150多个县市约60多万人进行家庭健康询问调查，1993年又开展了国家卫生服务总调查，这些调查研究为我国卫生政策的制定、卫生服务需求、资源和利用的综合分析，提供了大量宝贵的数据资料及决策依据。第三阶段：从描述性的研究向分析性研究发展，从单因素分析向多因素分析发展，从门诊、住院的研究扩大到预防保健、卫生人力预测、妇幼卫生服务研究、卫生防疫供需关系的研究，将卫生服务研究引向更加广阔的研究领域。3、卫生服务研究的主要内容A、社会因素对卫生系统的影响；B、评价人群的医疗需求；C、合理分配和使用卫生资源；D、卫生系统的组织结构；E、卫生服务的提供；F、卫生系统管理；G、卫生系统的经济分析；H、社区参与；I、评价卫生服务的效果。4、卫生服务研究的目的及意义（1）卫生服务研究的目的卫生服务研究可以改进卫生系统工作，提高卫生事业的效益和效果；强调应用社会科学知识，促进多学科、多部门协作；促进生物医学知识应用于卫生领域，使生物医学只是充分发挥作用；广泛采用比较的方法进行调查研究，提供制定卫生计划及决策的基本程序和方法。（2）卫生服务研究的意义A、研究卫生事业的方针及原则，为卫生事业的科学管理提供依据。B、研究卫生服务与居民健康的关系，为改善卫生服务系统的功能探索可行途径。C、研究合理分配卫生资源的原则与方法，使有限的卫生资源充分发挥作用，提高卫生资源的利用效益。D、研究卫生服务的利用，提供充分的卫生服务，以满足居民卫生服务需要。E、研究居民的健康状况、医疗需要、卫生资源及卫生服务利用这四个组成部分之间的相互关系，充分发挥科学技术，特别是卫生管理科学技术的作用，努力提高卫生事业的科学技术水平。F、充分发挥卫生资源的作用，努力提高卫生事业的社会效益和经济效益。第二节卫生服务需求及供给一、卫生服务需要及需求（一）概念1、卫生服务需要：是根据现有的医学知识，从消费者的健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由消费者个体认识和医学专业人员分析认为是个人尽可能保持健康或变得健康应获得的卫生服务。是居民健康状况的客观反映，是在居民健康状况、犯病频率及疾病严重程序测定的基础上，对门诊、住院、预防保健和疗养健康服务提出的一系列客观服务需要指标。卫生服务需要是依据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识到的需要，由专业人员判定的需要，以及个人未认识到的需要。只有当一个人认识到有卫生服务需要，才有可能发生利用卫生服务的行为。医学专业人员个体有卫生服务需要无卫生服务需要有卫生服务需要AB无卫生服务需要CD个体与医学专业人员对卫生服务需要的确定2、卫生服务需求是从卫生服务提供的角度以及经济和价值的概念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。可以分为两类。一类是由卫生服务需要转化而来的需求。人们的卫生服务需要只有转化为需求，才会具有寻求卫生服务的行为，才有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。在实际生活中，由于种种主观和客观的原因，并不是人们所有的卫生需要都能转化为需求的。如上表格中的B，由于个人不知道自己已存在健康问题，因而不会有求医行为，需要不可能转为需求。另一类是没有卫生服务需要的需求，如表格中的C转化成的需求以及由医生诱导的需求。现阶段，一方面在我国农村地区，尤其是贫困地区，还存在大量的卫生服务需要不能或难以转化为需求的现象。要将这部分卫生服务需要转化为需求，一是与社会经济水平有关，二是需要政府的作用，如建立适宜的医疗保健制度、资源的合理配置，控制医疗卫生服务的价格、提高卫生服务的质量和效率等。另一方面，由于经济利益的驱动，为了所谓的创收，卫生服务机构中医务人员诱导需求的现象屡见不鲜，通过做不必要的检查和治疗，从而导致没有需要的需求大量增加。应该采取适宜方法和措施控制医疗卫生服务提供者的不良行为，防止诱导需求，从而尽量减少和消除这部分的过度需求。（二）常用的卫生服务需要量指标反映人群健康状况指标有很多，包括疾病指标、死亡以及其构成指标。营养与生长发育指标、心理指标、社会指标，以及由这些指标派生出来的一些指标，如生活质量指数、无残疾期望寿命、伤残调整生命年等。反映卫生服务需要量的指标主要由疾病的频率（度）指标和严重程度两类指标组成，通常需通过调查方法得到，如家庭健康询问抽样调查方法。1、疾病频率（度）指标常用指标有（1）两周患病率＝前两周内患病人（次）/调查人数×1000％患病的概念为：1、自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊、治疗；2、自觉身体不适，未去就诊治疗，但采取了自服药物或一些辅助疗法如推拿按摩等；3、自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取任何自服药物或辅助疗法，但因身