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1皖人口委〔2009〕17号关于印发使用《安徽省计划生育技术服务医疗文书》的通知各市、县人口计生委：为加强各级计划生育服务机构的管理和服务水平，规范技术和服务质量，根据有关文件精神，在国家《计划生育技术服务质量管理规范》的基础上，省人口计生委广泛征求基层技术人员意见，并组织专家进行研讨，修定了《安徽省计划生育技术服务医疗文书》，现印发给你们，请参照执行。新的文书侧重于计划生育手术部分，各级计划生育服务机构现有的登记类、日志类和其它类文书继续使用，未涵盖的部分参照卫生部门医疗文书书写规范执行。新、旧文书过渡期截至到2009年6月30日。在新文书使用过程中如有疑问请向省人口计生委科技处反2馈。联系人：周晋源联系电话：0551-5120824附：1.安徽省计划生育技术服务医疗文书式样2.《计划生育技术服务医疗文书填写及管理说明》二○○九年三月二日主题词：计划生育技术服务文书规范通知安徽省人口计生委办公室2009年3月2日印发（共印160份）3附件1安徽省计划生育技术服务站（所）育龄妇女体检记录表姓名性别年龄民族婚姻状况职业联系电话过敏药物名称服务机构名称服务机构地址服务机构电话4计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书姓名性别出生年月民族婚姻状况职业联系电话或住址过敏药物名称手术名称服务机构名称服务机构地址服务机构电话5门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1．初诊格式：×科、×年×月×日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：×××2．复诊格式×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：×××6育龄妇女体检记录表姓名年龄职业婚姻状况电话单位/地址身份证号检查日期：年月日宫颈脱落细胞检查序号结婚年龄岁足月产次早产次人流次自然流产次现有子女男女首次分娩年龄岁方式末次妊娠年龄岁结局月经史：初潮年龄岁经期天周期天量（多中少）痛经（有无）末次月经年月日现避孕方法避孕时间年绝经年月既往病史：家族史：药敏史：体格检查：体温°c脉搏次/分血压mmHg呼吸次/分发育营养体位`颈部：乳腺：（如触及包块请注明：位置、大小、质地、有无压痛、活动度情况。）肺部：心脏：腹部：四肢：神经系统：其他：7妇科检查：外阴阴道宫颈：光滑肥大息肉（有无）裂伤（有无）举痛（有无）糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）接触性出血（有无）其它：子宫：位置大小质地活动度压痛（有无）其他：附件：辅助检查:血常规：尿常规：白带常规：宫颈脱落细胞检查：B超：心电图：血糖：凝血时间：透视或摄片：其他特殊检查：印象：建议：（注：背面粘贴或附相应的化验单、心电图、胸片、透视等辅助检查结果及报告）医生签名：8随访记录：（日期、治疗效果、现有症状、妇科检查、辅助检查、再次治疗措施、随访签名）9宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日10宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日11高危：（是否）宫内节育器放置手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址电话月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次/阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉博次/分血压/mmHg心肺肝腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日放置日期：年月日月经净后天、月经期第天（阴道分娩时、剖宫产时）产后天（恶露净末净）、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术中情况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有（少、多ml）腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类大小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝术中特殊用药及处理：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日12高危：（是否）宫内节育器取出手术记录表姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭住址电话主诉：月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕/产次/阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉博次/分血压/mmHg心肺肝腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他B超：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日，取器原因：取出时期：月经净后天、本次经期第天、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：术中情况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利、困难（详述）出血：无有（少、多ml）腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：尾丝：无有襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中特殊用药及处理：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日13宫内节育器放置手术后随访记录姓名年龄岁住址联系电话手术日期：年月日施术单位：放置宫内节育器种类：手术医生：随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出计划取出注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。2．凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录：14放置宫内节育器生殖健康处方单位姓名年龄日期放置术后请您注意：一、休假天；1周内避免从事重体力劳动；2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染；3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。发生下列情况请及时到计划生育服务站检查治疗：●阴道不规则出血或停经后腹痛、白带异常、发热等情况；●阴道出血量多；●发现宫内节育器脱落；●月经过期有怀孕可能；●节育器移位；●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期复查，确定是否有移位、脱落及妊娠。四、所选择宫内节育器型号预计放置年，到期应及时更换。绝经后半年至一年内取出。放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。五、其他注意事项：放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时使用安全套。施术单位：医师（签字/章）：咨询电话：15取出宫内节育器生殖健康处方单位姓名年龄日期取出术后请您注意：①休假天。②术后2周内禁止性生活、盆浴；③医生处方按时服药；④出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；⑤如有正常月经应选择好其他避孕方法。施术单位：医师（签字/章）：咨询电话：16使用避孕药物及皮下埋植剂筛选标准表就左侧所提问题以下回答为受试者姓名年龄禁忌可接受1．≥40岁是否2．准备生育孩子是否3．要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕否是4．按时随访否是5．动、静脉血栓病是否6．心血管疾病：冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等是否7．肝病：肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿是否8．胆囊疾病或胆结石是否9．肾病：肾炎、慢性肾炎、肾病综合征是否10．血液病：血小板减少、过敏性紫癜、贫血是否11．内分泌疾病：甲亢、糖尿病等是否12．严重头痛或偏头痛患者是否13．肺结核病淋巴结核是否14．患有精神异常、癫痫病患者是否15．服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或四环素类抗生素等药物者是否16．乳腺、妇科肿瘤及其他器官肿瘤者是否17．不规则阴道出血是否18．宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变是否19．可疑或确诊妊娠是否20．葡萄胎病史或异位妊娠病史是否21．吸烟＞10支/日是否22．过敏体质（如频发皮疹、支气管哮喘等）是否23．目前正在哺乳者（产后六个月内）是否24．其他疾病是否根据受试者对医生所提问题的答复情况，参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准，初步判定受试者适用避孕药，如受试者同意使用，请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查，以进一步确定是否适用。服务对象签字咨询者签字日期：年月17皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。经咨询，我了解到皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象，极少数人手术部位有异物刺激反应。取出后上述现象可消失。偶见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我家属表示理解，并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂放置手术，并按要求复诊。受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日18皮下埋植剂放置手术记录表姓名年龄职业就诊日期年月日家庭住址电话邮编月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕/产次/阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日