内分泌专业临床药师药学服务实例分析

内分泌专业临床药师药学服务实例分析北京医院药学部纪立伟内容提要我院临床药师情况内分泌科临床药学服务内容与工作流程举例说明北京医院简介北京医院始建于1905年。北京医院现为卫生部直属的三级甲等医院，老年医学研究为重点、向社会全面开放的融医疗、教学、科研、预防为一体的现代化大型综合性医院。现有床位1100张。我院临床药师情况人员主任药师1名博士副主任药师2名博士1名硕士1名主管药师1名硕士1名药师1名硕士1名工作科室内分泌科、呼吸内科、肾内科、神经内科内分泌病房医师情况主任医师3名博士3名主治医师2名博士1名硕士1名住院医师6名博士2硕士1学士3住院医师情况专业工作年限职称学历性质1中医科2医师硕士本院轮转2内科9主治医师学士进修3精神科2医师学士专科医师4免疫科1医师博士本院轮转5内科3医师学士进修6内科1医师博士本院轮转内分泌科临床药师工作内容入院问诊调查患者院外用药/保健品情况评估患者用药依从性审查医嘱治疗方案（适用性、剂量、相互作用）治疗过程监测（有效性、不良反应）审查出院药物处方，患者出院带药教育医护人员、患者药物咨询在病房工作的药师们工作流程8:00-8:15早交班8:20-9:00出院患者用药教育看望新病人询问既往用药史跟踪住院病人治疗情况9:00-10:30查房与学习11:00-11:30审查出院带药医嘱预约出院带药教育时间工作流程下午复习病案，书写药历医嘱审查解决医护人员咨询的问题准备出院患者用药教育书面资料药师继续教育参加内科大查房（每周1天）每周二次的例会早交班患者病情变化腹泻出入量低血糖新病人情况胰岛素过敏病例药品供应的问题整理患者过敏药物史用药教育医护人员用药教育医院常用注射液使用说明及注意事项需要避光保存的药物药品不良反应相关知识肾功能受损患者镇痛药物的选择……患者用药教育住院期间出院带药出院患者带药教育重点胰岛素(剂量、作用时间、保存方法、有效期）口服降糖药物抗甲状腺药物调节血脂药物特殊剂型药物已经建立了内分泌科用药教育数据库出院患者带药教育举例-阿托伐他汀【用途】阿伐他汀用于降低血中胆固醇和血脂，有助于预防心脏病发作和中风。【怎样用药】本药的服用与进食无关，通常为每天一次。本药需服用几周到数月方可观察到其最佳疗效。【不良反应】本药的耐受性一般较好，可能出现腹泻、便秘或胃痛。如这些反应持续存在或恶化，请立即告诉医生。下列症状很少见，一旦出现请立即告诉医生：肌肉疼痛/压痛/无力，疼痛或发热。出院患者带药教育举例-阿托伐他汀【注意事项】（1）治疗开始后4周和8周或增加剂量时检查肝功能；长期治疗时应定期(如每年)检查肝功能(ALT及AST)；用药期间出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应及时检查肝功能；出现血清氨基转移酶水平升高时应加以监测直至恢复正常。（2）用药期间出现任何提示肌病的症状或体征时应检查血清肌酸磷酸激酶(CK)。出院患者带药教育举例患者，女，80岁。甲亢治疗引起的粒细胞缺乏。出院患者带药教育举例甲巯咪唑15mg/d，6d效果差改为丙基硫氧嘧啶150mg/tid给予普萘洛尔50mg/d，控制心率效果差改为比索洛尔。出院时WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利可君（利血生）升白治疗。出院后规律用药无明显不适。出院患者带药教育举例2008-12-30停用利可君，复查甲功和血常规：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示FT32.05pg/ml(1.45-3.42)FT40.89ng/dl(0.71-1.85)TSH0.15UIU/ml(0.49-4.67)Tb＞500U/ml,TPO＞1300U/ml出院患者带药教育举例2009.01.01出现发烧Tmax39.6℃就诊于门诊。复查血常规：WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L将丙基硫氧嘧啶调整100mg/tid，加服利可君，收治入院。入院诊断弥漫性毒性甲状腺肿甲亢性心脏病粒细胞缺乏症发热原因待查呼吸道感染可能性大高血压3级高危主要治疗药物抗甲亢药物1月8日入院时服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停药。抗心率失常药物1月8日比索洛尔5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血压药物1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd主要治疗药物抗感染药物1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林∕克拉维酸钾（安灭菌）2.4g∕bid1月9日→1月17日美罗培南0.5g∕Q6h→1月17日→1月19日美罗培南0.5g∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑磷酸二钠（佳尔纳）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑（大扶康）0.2g∕Qd1月23日头孢克洛缓释片0.375g∕bid体温变化情况343536373839401.081.091.101.131.141.151.161.171.191.201.231.242.01阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美罗培南氟康唑头孢克洛缓释片阿莫/克WBC及Neut01234567891011.2211.2612.0212.312.1801/0801/1001/1301/1401/1501/1601/1901/2201/2402/01白细胞中性粒细胞利血生升白胺G-CSF主要治疗药物升白细胞药物1月8日→1月22日利可君（利血生）40mgtid1月8日→1月22日盐酸小檗胺（升白胺）56mgtid1月8日→1月16日重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白/惠尔血）300ugQd出院患者带药教育举例出院患者带药教育举例气雾剂的使用方法调查患者院外药物治疗情况①药物和保健品的真伪与来源;②用药(治疗方案)是否合理;③用药是否规律;④服药时间是否正确;⑤剂量、用法、疗程是否妥当(依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程);⑥用药对象是否适宜(有无禁忌证和不良反应)；⑦是否有自行停药、换药的情况；⑧药品食品过敏史。评估患者用药依从性用药依从性是指患者能遵医嘱服药,不随意更换药物或增减药物剂量,对药物的副作用能耐受且血糖控制理想。不依从是指患者由于某种原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更换药物或增减药物剂量。依从性的确定:在1年内,按医生处方要求用药的日数超过80%者判定依从性好,否则为依从性差。患者手中形形色色的降糖药/保健品患者手中形形色色的降糖药/保健品可疑药品测出的成分购买渠道珍草扶胰王二甲双胍格列苯脲推销糖百宁苯乙双胍格列苯脲罗格列酮糖尿病研究所中药（粉末）苯乙双胍格列苯脲地方私人诊所服用可疑降糖药/保健品患者血糖的特点院外出现多次低血糖。院外血糖较高，因并发症或酮症入院。入院后停用口服药，改胰岛素治疗后，开始易出现低血糖，后使用同样剂量胰岛素血糖升高。沟通技巧在药学服务中的应用非语言沟通技巧重视和关注药师的个人形象适宜的目光接触面部表情倾听的艺术谈话技巧注意语言规范化、逻辑性，把握深浅度善于利用语言的心理治疗作用工作侧影糖尿病患者在药学监护前存在的问题用药存在依从性差(62.7%)服药不规范(58.2%)服药时间不适宜(26.8%)用药剂量不准确(16.8%)用药对象不适宜(9.5%)使用过期药品(1.8%)使用假药/保健品等问题。社区糖尿病患者的药学监护魏家军.天津药学2009,21(1):39-41糖尿病患者在药学监护后通过药学监护,患者规律用药、依从性、用药时间适宜、用药剂量准确者所占比例显著提高,患者对糖尿病知识知晓率及血糖控制率较监护前也明显提高。药师在内分泌科开展工作的优势我院内分泌科具有一定的带教实力,并与药学部有良好的沟通基础。病种相对集中,糖尿病、甲亢等疾病的治疗方案也较成熟。患者病程较长、并发症较多,用药相对较复杂，依从性较好。随着人们生活条件的提高,生活方式的改变,内分泌疾病的患病率也在逐年上升。我们同行的经验美国药师参与临床和提供药学服务的经验可以归结为实践——证明——立法认可——强化证明——强化立法的过程。我们的希望2008年，《卫生部临床药师制试点工作方案》2010年3月3日，《医院处方点评管理规范（试行）》要求，医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索春天的信息