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社区精神卫生服务实施方法社区精神卫生工作培训（二）西安未央瑞康医院刘建伍社区精神卫生工作内容开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络精神卫生的健康教育和宣传；心理、行为的健康指导；心理咨询；心理危机干预；心理健康促进；发现、登记、建档；只对四种重型精神疾病治疗服务；双向转诊康复服务；功能训练管理服务；分级管理，全程管理社会服务：精神疾病是公共卫生服务之一！！开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络各村卫生室各单位医院各社区服务中心卫生局和专科医院精神疾病的防治不在只是家属的事情了，是社会公共的事情之一国家基本公共卫生服务项目九项中含有社区精神卫生项目●对重性精神疾病患者进行登记管理●在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导社区精神卫生工作实施的方法步骤内容提要一、网络建设：信息员确定二、患者信息收集三、诊断、诊断复核，危险行为评估四、协助：登记、造册、建档五、管理：基础管理六、管理：个案管理中的随访？七、管理：个案管理中的分级管理八、督导治疗九、参与社区康复指导和训练十、参与社区健康教育活动一、重点：网络建设每个中心首先要建立自己的工作支点：一级网络信息员：村医、个体医、各驻地医院精卫专干社区精神卫生服务一级网络职责：执行本辖区内社区精神障碍的三级预防工作任务；收集与报告本辖区重性精神疾病患者信息；负责建立本辖区重性精神疾病患者精神疾病的个案管理和分级管理并建立档案；本社区重性精神疾病患者的随访；实施重性精神疾病防治健康教育；参与本社区有关贫困重性精神疾病患者的调查核实。二、患者信息收集线索调查：1、在社区普查发现（如建立居民档案时）2、患者报告表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》表1-3《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》表1-4《重性精神疾病患者出院信息单》3、专业机构：专科医院、出院通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署（表1-3）后，应在患者出院时将（表1-4）每月定期通知本机构所在地的区县级精防机构。后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构。4、残联、5、民政、6、公安局充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。三、诊断复核在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入（表1-2）《重性精神疾病线索调查登记表》，报未央区精神卫生技术指导中心。未央区精神卫生技术指导中心按照规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则，组织诊断或复核诊断。本区不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。四、登记、造册、建档分册登记：对已经确诊的患者按病种进行《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---精神分裂症登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---分裂情感性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---偏执性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---双向情感性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---精神发育迟滞登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---癫痫伴发的精神障碍登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理---其他精神疾病登记册》建档（纸质）：填写各种表格个人信息表、个人信息补充表《居民个人健康档案》、《个案管理服务记录手册》等建立电子档案：微机管理。各精神卫生机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。填写各种表格1.精神病防治康复登记表2.精神疾病筛查报告卡3.危险行为评估4.个人信息表5.重性疾患疾病信息登记卡6.随访记录表6.重性精神病患者随访服务记录表7.重性精神疾病患者评估表8.社区精神疾病信息卡9.ISP表10.ISP评估表11.康复指导记录表12.康复指导实施记录表13.年度康复效果评估.附件5西安精神卫生疾病建档登记卡精神分裂症患者随访表.doc填写各种表格表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）填写各种表格个案管理服务记录手册重性精神疾病患者个案管理服务登记表患者个案管理服务随访表年度个案管理效果评估表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表五、管理：基础管理内容提要：1、危重情况处置2、分类干预3、其他要求：服药督导、康复指导、健康教育、心理支持和帮助、体检。4、记录和报告五、管理：基础管理1、危重情况处置：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。2、分类干预：A.病情稳定患者:-----基础管理指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。处理：继续执行原定的治疗方案，3个月时随访。B.病情基本稳定患者：------个案管理病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。处理：联系主管医生，维持或者调整剂量，3个月时随访。还不好，两周随访；还不好转诊。C.病情不稳定患者:------住院病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。处理：转诊。随访转诊情况。五、管理：基础管理3、其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。五、管理：基础管理4、记录和报告社区卫生服务中心应按照“服务规范”的要求，对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》(相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范》)。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5），每月定期上报县级精防机构。基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构。六、管理：患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。只对“病情基本稳定患者”开展个案管理，且个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。患者个案管理将做专题培训专干的职责：1、社区服务中心专干负责全面收集信息资料并建立患者健康档案，一人一档。健康档案微机管理。2、社区服务中心专干负责《陕西省重性精神疾病报告卡》及重性精神疾病患者登记册（一式2份）上报区疾控中心，新发的重性精神疾病患者每月上报一次。3、区疾控中心精神卫生专干负责对本区精神病患者信息资料实行微机管理，按病种整理、汇总、填报并及时上报市精神疾病防治办公室，、七、健康档案内容1、陕西省重性精神疾病报告卡2、重性精神疾病患者评估表3、精神疾病患者随访信息表4、重性精神疾病患者康复指导记录表八、指导治疗？主要是重性精神疾病患者药物维持治疗患者的药物维持治疗方案制定和调整由精神科专科医生执行。药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物或药量。个案管理员要全面掌握患者的病情变化、服药情况和药物不良反应，教育家属和患者都要高度重视维持治疗，提高治疗的依从性。出现药物不良反应及时告知家属，与专科医生沟通调整治疗药物的剂量。长期服用对心脏及肝脏、血液有不良的影响的抗精神病药物的患者，可定期给患者检查身体和进行常规化验。转诊，对病情急性发作；病情特殊，严重影响他人或自身安全，兴奋、冲动、有毁物和伤人行为；有自杀观念和行为；病情明显，患者拒绝治疗，长期延误有恶化可能；在维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗；出现药物不良反应，难以在家庭维持治疗。服务流程九、随访？由已经过培训的个案管理员负责按《服务流程》进行随访每年至少4次，随访过程中，个案管理员掌握患者的病情动态变化，随时调整病人分级管理的类别的，确定对患者的分级管理措施进行随访。按要求填写《陕西省重性精神疾病随访表》《陕西省重性精神疾病随访表》一式两份，一份入档，一份及时报乡镇卫生院专职精神卫生专干，随访信息进入微机管理，《重性精神疾病患者康复指导记录表》年底报乡镇卫生院专职精神卫生专干入档。分级管理以病人为中心，由监护人为主要参与看护，医护人员提供以医疗保健为主的连续性服务。是目前社区（农村）多采用的精神疾病患者管理模式，分级管理等级评定标准根据患者精神症状得到控制的程度和时间、疾病造成其个人生活功能损害和社会危害的程度、患者接受治疗的能力，评定管理等级。分级管理原则及时看护原则及时报告原则及时处理原则健康教育原则分级管理措施目标降低重性精神疾病肇事肇祸率、致残率，逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会分级管理工作模式服务时间按病情阶段性服务由个案管理员对病人的精神状况进行连续监测，根据疾病所致的危险行为和社会功能及时提供医疗保健服务。精神疾病患者一级管理一级管理患者管理等级评定标准——发作期、急性治疗期、病情反复、疾病复发者：●住院期间请假出院观察者；●半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；●半年内出现过自杀行为或自杀企图者；●半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）；●半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者；●治疗或个人生活料理需要别人协助者。管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；每两周随访一次，随访形式：家访；及时发现患者病情变化、治疗依从性、对社会或自身的安全性、药物副反应等方面变化，报告上级精防医生或相关部门，并根据指示处理；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、有关精神疾病和药物副反应的健康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自