北京老年疾病医疗服务模式研究项目简介

首都医科大学宣武医院张锦北京老年疾病医疗服务模式研究CommunityMedicalServiceModelfortheElderlyinBeijing(COME)北京市科委重大项目(2007~2010)由首都医科大学宣武医院牵头，北京同仁医院、复兴医院等多家综合性医院合作，东城、西城、宣武、顺义等四区共三十多个社区卫生站参与。老年项目方案实施评价监查国内老年医学现状人口老龄化问题越来越明显老年人看病难、看病贵分级管理(尤其是首诊)和双向转诊不健全老年人的疾病控制和管理尚无一个标准的中国模式项目的目标项目的总体目标是建立符合中国国情、可持续发展的社区老年人医疗服务体系，实现国家制定的“小病在社区、大病到医院、康复回社区”目标。项目的近期目标是初步建立在现行体制机制下可运行的北京老年医疗服务体系模式，为老年常见病的预防、诊疗和管理打下良好的基础。医院老年医疗服务中国模式？康复、护理机构家庭社区站社区老年服务存在的问题缺乏专门的老年医学综合管理队伍和人员缺乏符合各种社区老人实际情况的切实可行的规范化预防、诊治和康复的综合管理方案和规范缺乏有效的各级医疗机构之间的转诊机制缺乏参与老年健康服务的各种医疗机构的信息网络社区老年医疗服务模式的内容建立社区老年医学队伍建立规范化的社区老年医疗管理体系实现定点双向转诊北京社区老年健康和医疗管理信息系统建立社区老年医学队伍组成结构资质要求具体岗位职责在岗培训医生护士社工建立规范化的社区老年医疗管理体系国内外公认的老年常见疾病的诊疗指南智能化诊疗系统规范化诊疗教程规范化的诊疗流程规范化的诊疗思路提高社区卫生机构诊疗水平培训社区日常诊疗工作培训教材定点双向转诊双向转诊标准双向转诊流程老年医学门诊定点关系东城——同仁医院月坛——复兴医院宣武——宣武医院顺义——宣武医院北京社区老年健康和医疗管理信息系统CommunityGeriatricHealthandMedicalManagementPrograms(CGHMP)CGHMP是基于互联网的一种软件模式，主要有健康档案管理、健康综合评估、疾病筛查诊断及干预建议等功能，并能在一定权限下使患者临床信息流通，为转诊和疾病管理提供便捷的途径。躯体健康评价营养状况评价日常生活能力评价步态平衡度评价认知功能评价抑郁程度评价基本资料基本情况健康状况生活行为医疗保健辅助检查痴呆、抑郁贫血、营养不良痛风、骨关节病骨质疏松症下肢动脉硬化帕金森病、跌倒CGHMP现有内容健康档案综合评估疾病筛查CGHMP健康档案基本信息/健康状况/生活行为/医疗保健等CGHMP健康综合评估躯体健康、营养、步态、认知、情绪、日常生活能力CGHMP疾病筛查举例CGHMP下一步扩展和完善增加疾病种类完善转诊和连续性管理专病预防和干预信息管理……医生卫生管理者政策制定者•清晰工作量•提高医疗服务的计划性•协调部门内部和之间的工作•提高工作效率•提高临床信息收集的效率•共享临床电子病例•为临床诊疗提出建议•提高诊疗方案的可靠性和延续性•减少文字工作•更好地了解工作量•有助于协调不同服务提供部门和病人及客户之间的医疗资源•控制和监督服务质量•提高工作效率信息系统的作用队列研究干预组5000人对照组5000人基线调查随访1年终点调查老年医学队伍规范化诊疗双向转诊信息系统社区首诊率疾病知晓率疾病控制率生活质量变化满意度医疗费用基线调查项目宣传血液标本采集及指标检测在CGHMP建立健康档案、进行健康综合评估和10种老年常见疾病/综合征筛查培训现场调查现场采血现场项目实施监察制度网上监察社区监察血液样本处理监察老年医学老年人功能、生活质量骨关节炎规范治疗康复照料……高血压病老年痴呆……预防健康综合管理从关注“病”到关注“人”老年医学的“三通工程”建立社区卫生服务站与社区常住老年人的密切联系加强社区卫生站与三级医院等各级卫生医疗机构之间的联系通过电脑和网络实现老年医疗保健信息的实时更新和上下流通敬请关注欢迎加入