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标准条款自我评价报告用表2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务科、护理部、门诊部）1.预约诊疗制度；2.见1；3.见1。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。见C级1,；预约诊疗服务工作记录。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。见C级1；登记资料。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门诊部负总责【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.预约诊疗服务制度（或工作方案）；2.预约流程（并入1）；3.实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；5.现场提问。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1.实地查看；2.实地查看；3.见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。（门诊部）3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。（相关科室、门诊部、医务科）1.预约比例登记分析；2.监管评价纪录。3.相关科室预约记录，制度，考核记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。门诊部负总责【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。（门诊部）2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。（门诊部、考核办）1.相关制度。2..医院绩效考评分配方案。【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。（门诊部）2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。（门诊部、机关门诊部）1.满意度调查；2.调研报告.【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。（门诊部）2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。（门诊部）1.相关管理制度，实地查看，排班表；2.满意度调查。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。医务科负总责【C】（门诊部、医务科）1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。1.预约转诊工作制度，有工作规范和流程图；2.协议书；3.工作记录。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。（医务科）2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。（医务科）3.预约转诊服务已经实施一年。（医务科）4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。（医务科）1.培训记录；2.3.工作记录；4.评价分析用于优化转诊的记录。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。（医务科）1.实地查看；2.持续改进记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊就诊流程图，实地查看；2.门诊管理制度；3.便民措施，实地查看；4.缩短等候时间的措施，实地查看；5.急危重患者优先处置制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；2.实地查看—就诊卡；3.见C级5，实地查看【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。分析评价记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部负总责【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。1.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；2.替代方案；3.实地查看。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。2.满意度调查、奖罚记录；3.奖惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部负总责【C】1.有门诊流量实时监测措施。（门诊部）2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）1.实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。（门诊部）2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）1.退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2.实地查看。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）分析评价结果用于持续改进的工作记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责【C】（门诊部）1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1.门诊突发事件应急预案；2.见1【B】符合“C”，并（门诊部）1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。1.门诊突发事件预警系统（预警分类与标准、预警级别及软件支持）；2.突发事件应急预案中报告与处置流程知晓率（现场提问）。【A】符合“B”，并（门诊部）1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.案例证实；2.分析评价结果用于持续改进的工作记录。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。门诊部负总责【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。（门诊部）2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。（门诊部、医务科）1.门诊出诊医师管理制度；医疗资源调配方案；【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。（门诊部）2.有措施使门诊资源利用率最大化。（门诊部）2.门诊资源利用措施（可与医疗资源调配方案合二为一）。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。（门诊部、考核办）医院绩效考评分配方案。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3内部审核人：日期末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期标准条款自我评价报告用表2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊科负总责【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。（急诊科、基建科）2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。（急诊科、基建科）3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。（急诊科）1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。（门诊部、急诊科）实地查看【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。（急诊科、基建科、门诊部）首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，