医疗服务监督常见违法案件查办指南

医疗服务监督常见违法案件查办指南医疗服务监督常见违法案件查办指南模拟案例部分撰写要求为完善《医疗服务监督常见违法案件查办指南》的内容，使《指南》的实际应用更为充分，根据专家提出撰写模拟案例的意见，各有关省、市卫生监督所，按照“北京会议”的分工，分别撰写模拟案例，现就模拟案例的撰写提出以下要求。一、模拟案例基本框架模拟案例原则上分为三个部分，即案情简介、案件评析和思考与建议。二、案情简介部分应撰写的内容案件基本情况的简要描述，应包括以下内容。（一）违法主体1、持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构应描述为“某医疗机构”、“某门诊部”或“某诊所”。2、无《医疗机构执业许可证》以医疗机构名义开展诊疗活动的，应描述为某某人以“某门诊部”或“某诊所”名义开展诊疗活动。3、无《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的，应描述为某某人。（二）违法情节1、违法行为的发现。如监督机构日常监督检查、接到举报投诉后专项检查等。2、违法行为的事实。如某诊所某人未取得医师执业证书，擅自开展诊疗活动；某门诊部未取得性病诊疗资质擅自开展性病诊疗活动等。3、违法行为的强度（严重程度）。如某诊所有3名未取得医师执业证书，擅自开展诊疗活动；某某在某诊所无医师执业证书从事了3个月的诊疗活动等。违法情节的描述要针对相关法律适用情况尽量详细描写、力求全面。（三）主要证据及收集方法1、根据违法情节的设定，描述需要取得的证据。2、根据调查取证的难易情况，描述取证的方法技巧。（四）行政处罚情况1、违法行为违反的法律、法规和规章条款的认定。2、实施行政处罚所适用的法律、法规和规章条款。3、做出的行政处罚的决定。（五）其它1、涉嫌刑事违法的，移送司法机关。2、其它行政部门管辖的事项，移送有管辖权的行政部门。三、案件评析部分撰写的内容根据模拟案例的具体情况可以从以下几个方面予以评析。1、违法主体的确认。2、证据与违法行为的印证关系。3、法律适用的准确性。4、案件查处过程中注意的问题。5、有关问题的讨论。四、思考与建议根据模拟案例所涉及的卫生行政处罚关键知识点展开论述，例如：1、法律适用的思考。2、认定违法行为的体会3、处理该类模拟案例的建议。附：江苏省提供的参考稿件某执业医师超出医师执业证书注册执业地点开展诊疗活动案【案情简介】（一）责任人某门诊部（二）违法情节某市卫生局卫生监督员对辖区内某门诊部进行执法检查时发现，该门诊部核准登记的诊疗科目为内科、外科、妇科、检验科，负责人李某。外科医生王某持有《医师执业证书》，注册的执业地点为某县人民医院，独立从事诊疗活动，开具处方，李某称王某刚到门诊部工作1个月，正在试用期，试用结束后，再为其办理变更手续；内科医生张某持有《医师执业证书》，注册的执业地点为某学校附属医院，独立从事诊疗活动，开具处方，李某称张某2个月前来门诊部工作，正在为其办理变更手续，并出示了某区卫生局的受理证明；妇科医生蔡某持有《医师执业证书》，注册的执业地点为某市妇幼保健院，独立从事诊疗活动，开具处方，李某称蔡某是门诊部以会诊名义请来的专家，每周三次专家门诊，每次付给其100元劳务费，但未办理任何会诊、合作手续，经对某市妇幼保健院调查，院方称不知道蔡某出外会诊情况。（三）主要证据及收集方法1、询问笔录分别对负责人李某、外科医生王某、内科医生张某、妇科医生蔡某以及药房、护理等有关工作人员制作询问笔录，确认上述违法事实。询问笔录注重固定《医师执业证书》变更、医师独立从事诊疗活动并开具处方及私自外出会诊等事实。2、书证、物证（1）外科医生王某、内科医生张某、妇科医生蔡某开具的处方、门诊日志及相关治疗单、诊疗记录，以证据先行登记保存形式固定；（2）《医疗机构执业许可证》正本及副本复印件，负责人李某、外科医生王某、内科医生张某、妇科医生蔡某《医师执业证书》及《医师资格证书》复印件，相关人员的身份证复印件等。复印件经相关人员确认后签名，并注明与原件一致。3、现场检查笔录客观记载该门诊部违法当事人从事的诊疗科目及诊疗活动现场状况。注重与询问笔录、书证和物证的互相印证，互为补充，全面客观反映与案件有关的违法事实。（四）适用法律和处罚情况市卫生局认定，该门诊部使用未取得处方权的外科医生王某、内科医生张某、妇科医生蔡某独立从事诊疗活动，开具处方，违反了《处方管理办法》第八条第一款、第十二条和第四十七条的规定，依据《处方管理办法》第五十四条第一项的规定，责令该门诊部立即改正，给予2000元罚款的行政处罚。【案件评析】本案的查处存在几个值得讨论的地方。其一，内科医生张某虽然执业地点不在该门诊部，但是门诊部正在为其办理变更手续，并出示了某卫生局的受理证明，因此有人提出，依据“卫生部关于非法行医有关问题的批复”（卫政法发【2007】185号）的规定：“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医”，应该不予行政处罚。笔者认为关于“非法行医”，卫生法规中并没有明确阐述，《卫生部关于对农村非法行医依法监督工作中有关问题的批复》（卫监督发〔2004〕312号）“无《医疗机构执业许可证》擅自执业的，为非法行医”，《卫生部关于医疗事故争议中超范围行医性质认定问题的批复》（卫医发〔2005〕63号）“根据《医疗机构管理条例》及有关规定，其开展脑外科手术的行为是属于诊疗活动超过登记范围，不属于‘非法行医’”，《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2008〕5号）第一条“具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的‘未取得医生执业资格的人非法行医’：（一）未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；（二）个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；（三）被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；（四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；（五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的”，综上所述，“非法行医”不完全等同于“违法行医”，本案内科医生张某已在原执业单位获得《医师执业证书》，取得了原执业单位的处方权。《处方管理办法》是规范处方管理的特别规定，尽管该门诊部正在为其办理执业注册的变更手续，但是尚未获得批准。《卫生部关于执业医师麻醉药品处方权资格认定及相关问题的批复》（卫医发【2000】348号）“按照《执业医师法》及有关规定，医师处方权（包括麻醉、精神药品等特殊药品）的资格认定及考核培训工作由卫生行政部门负责”，可见卫生行政部门负责医师处方权的资格认定；开具处方是医师的执业活动，《处方管理办法》第八条第一款：“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权”，可见擅自变更执业地点的，不能在新的执业地点取得处方权。因此，该门诊部在张某执业变更手续尚未办结的情况下，让其独立从事诊疗活动，开具处方，市卫生局认定其违反《处方管理办法》相关规定是正确的。其二，妇科医生蔡某注册的执业地点为某市妇幼保健院，但该门诊部却让其独立从事诊疗活动，开具处方，蔡某未经原单位准许，未办理会诊手续，私自收取会诊费，而《医师执业注册暂行办法》第十六条：“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外”，因此有人认为应该按照《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定予以查处，而不应适用《处方管理办法》。笔者认为，《医师外出会诊管理暂行规定》第二条第一款“本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动”，本案从妇科医生在该门诊部的执业情况来看，并不是为“特定的患者”而开展执业范围内的诊疗活动，而是为谋取私利，私下定期到该门诊部坐诊的一种行为，并不是法定意义上的“会诊”，因此，该市卫生局适用《处方管理办法》作出处罚是妥当的。其三，笔者认为忽视了对违规医师的处理是本案的不足之处，《处方管理办法》第五十七条：“医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的”，本案应该对外科医生王某、内科医生张某、妇科医生蔡某按照《处方管理办法》的规定依法查处。【思考与建议】执业医师超出医师执业证书注册执业地点开展诊疗活动的现象，在现实生活中是常常发生的，主要有以下几种情况。一是医师经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊以及急救等行为，这是符合《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的要求的。二是医师私自在外设置固定的诊疗场所开展诊疗活动的，依据《卫生部关于对医疗市场监督执法中有关法律适用问题的批复》（卫政法发〔2005〕81号）第一条“一、对个人未取得医疗机构执业许可证非法设立诊疗场所进行医疗活动的行为，应当根据《医疗机构管理条例》第四十四条的规定，进行处罚”，应该视为无证行医予以查处。三是医师私自在外入户行医或无固定地点行医，即所谓的“游医”，对于这种情况，《执业医师法》第十四条第一款“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”，但是该义务条款无相应的明确罚则，所在地卫生行政部门可依据《医师定期考核管理办法》第十八条“在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核”，第二十七条第二项“医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的”，可按照第二十六条“对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书”处理。造成严重后果的，可依据《执业医师法》第三十七条第一项查处。四是医师未经许可私自外出会诊，违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第二条、第十七条的规定，依据《医师外出会诊管理暂行规定》第二十条的规定，建议由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。邀请会诊的医疗机构违反了《医师外出会诊管理暂行规定》第十五条第二款的规定，依据《医师外出会诊管理暂行规定》第十九条的规定，责令立即改正，给予警告的行政处罚。对医师所在医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理，依据《医师外出会诊管理暂行规定》第二十一条的规定，可给予该医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员通报批评。五是医疗机构使用未办理执业注册地点变更手续的医师独立从事执业注册范围内的诊疗活动的。《医疗机构管理条例》无相关规定，造成严重后果的，可依据《执业医师法》第三十七条第一项查处，但是如果独立开具处方，可依据《处方管理办法》查处。