卫生服务与健康

第四章社会因素与健康——卫生服务与健康孙雪电话：[phone]第一节卫生服务研究一、概述卫生服务（healthservices）是由卫生相关部门向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等一切卫生保健活动的总称。目标是整个人群的健康，服务对象是整个社会人群，包括病人和健康人。适宜、有效、有针对性的卫生服务是保障人群具有一定健康水平的重要前提条件。1、卫生服务研究（healthservicesresearch）：是从卫生服务的供方(provider)、需方(consumer)和第三方(thirdparty，如医疗保险公司)及其相互之间的关系出发，研究卫生系统为一定的目的使用卫生资源（即卫生资源利用），向居民提供医疗、预防、保健、康复等卫生服务的过程。研究范畴包括：卫生服务的计划、组织、指导、实施、控制、激励、评价，以及效益效果分析等。（一）卫生服务研究中的相关基本概念卫生服务研究的三个维度公平(equity)——从资源分配、服务供给和居民接受服务能力等方面衡量卫生服务公平程度的基本内涵;效益(efficiency)——以较少投入取得较大产出量，使有限卫生资源取得较大经济收益；效果(effectiveness)——衡量人群接受卫生服务以及对健康状况改善的程度。2.卫生服务需要与需求卫生服务需要（healthservicesneed)——根据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要。•个人觉察到的需要(perceivedneed)•由专业人员判定的需要•个人未认识到的需要（potentialneed)卫生服务需求（healthservicesdemand)——是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。•由需要转化而来的需求居民本身是否觉察到有某种或某些卫生服务需要居民收入水平、社会地位、享有的健康保障制度、交通便利程度、风俗习惯卫生机构提供的服务类型和质量•没有需要的需求由医疗卫生人员诱导出来的需求居民提出的不必要或过分的要求A区代表消费者愿意购买并且能够购买，从医学专业角度也认为有必要购买的卫生服务，这构成卫生服务利用的主体B区代表的是没有愿望或者没有购买能力，但从专业角度认为有必要提供的卫生服务，这部分是潜在的需求。C区代表没有需要的需求3、卫生服务利用（healthservicesutilization)——需求者实际利用卫生服务的数量，即有效需求量。•是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果供需与资源需要需求资源提供利用需要需求提供利用资源刺激需求还是减少提供？需要需求提供利用资源抑制需求还是加强提供？•卫生服务利用可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率•间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响4、卫生服务的公平性（equityinhealthcare）WHO和SIDA（瑞典国际发展合作机构）在1996年的一份倡议书《健康与卫生服务公平性》中明确指出，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。公平性应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。卫生保健和健康公平性就是要求努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公平和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。包括卫生保健的公平性和健康的公平性卫生保健的公平性•是指按照需要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益。即相同的健康需应获得相同的卫生服务可及性和卫生服务利用，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。健康公平性•指不同社会人群（如不同收入、不同种族、不同性别等）具有相同的健康状况或健康差别尽可能的缩小，或者说不同人群具有相同获得健康的机会。（二）卫生服务研究的目的和意义卫生服务研究的目的•研究合理地制定卫生管理的方针及原则，为卫生事业科学管理提供依据。•通过研究居民健康状况及人群医疗需要量，探讨合理分配卫生资源的原则和方法；•通过研究卫生服务利用程度，探讨医疗供需之间的矛盾与平衡状态；•通过研究居民健康状况，医疗需要，卫生资源及卫生服务利用之间的关系，综合评价卫生服务质量，使有限的卫生资源发挥更大的社会效益和经济效益。卫生服务研究的意义•提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务利用的公平性；•控制和降低医药费用，提高卫生服务的经济效益；•改进卫生服务质量，提高居民健康水平；•提高卫生服务效率。（三）卫生服务研究的内容社会因素对卫生系统的影响评价人群医疗卫生服务需要合理分配和使用卫生资源卫生系统的组织结构与功能卫生系统的经济分析卫生服务效果评价（1）社会因素对卫生系统的影响•卫生系统主要包括卫生人力、物力、机构和卫生知识四个方面，亦可称之为系统要素。•优化组合系统要素，是卫生服务研究的重点。•社会因素对卫生系统有决定性影响。•卫生系统的组织形式取决于——历史传统、国家性质和组织结构的特征。卫生政策•医疗保健制度•技术政策•经济政策•医疗组织网络•卫生人员•素质和态度卫生机构服务人群•文化•社会阶层•疾病类型中间结果•服务数量•服务质量•满意度最终结果•健康指标•医疗费用•满意度图2社会因素对卫生系统的影响卫生服务最基本的任务是最大限度满足群众的医疗需要。人群的医疗需要量：已认识和潜在的医疗需要研究人群医疗需要量不能满足的程度及影响因素，可以为改善卫生服务指明方向。（2）评价人群医疗需要卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源。卫生人力（数量、质量、分布）卫生机构装备和供应知识和技术（3）合理分配和使用卫生资源（4）卫生系统的组织结构与功能历史演变的产物。卫生服务研究促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织和私立卫生组织间的协调发展。一级预防、二级预防和三级预防之间的分工和联系；通科医疗和专科医疗之间的合适比例；门诊和住院医疗之间的协调等。妥善解决卫生系统这些纵向和横向的联系，有助于发挥卫生系统的效率和潜力。对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局;卫生经费由国家、社会、个人等多方面筹集，研究卫生经费的来源、分配及其组成，是卫生决策者不可缺少的基础数据。（5）卫生系统的经济分析人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标。对单项卫生服务项目，如预防接种及计划生育的效果评价，可用预防接种率、传染病发病率、死亡率以及计划生育率指标来评价；对综合性服务项目，如PHC、门诊工作、妇幼卫生工作进行评价，指标体系比较复杂。（6）卫生服务效果评价第二节社区卫生服务我国发展城市社区卫生服务的背景1、人口老龄化与城市化一个国家或地区人口中，如果60岁及60岁以上人口所占比例超过10%，或65岁及65岁以上人口所占比例超过7%，该人口类型即称为老年型。我国已进入老龄化社会，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长，60岁以上人口到2010年达1.8亿，占总人口比例13.26%；到2050年将达4亿，占总人口比例25%。中国城市由1979年的193个发展到现在的664个，30多年间新增471个。2010年，居住在城镇的人口为6.7亿人，占总人口的49.68%，同2000年相比，城镇人口占总人口的比重上升13.46个百分点。2、疾病、死亡谱及医学模式转变面临双重疾病负担新老传染性疾病的威胁（结核、寄生虫、疯牛病、SARS、禽流感、猪链球菌……）慢病已成为中国重要的公共卫生问题。目前，我国城市前三位死因均系慢性非传染性疾病。此类疾病发病机制复杂，缺乏特异防治手段，常需用心理医学、环境社会学、行为科学等方法去疏导，去消除病因。医学模式转变：•由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变2004～2005年我国居民死因构成比10.10%5.66%22.45%2.76%14.82%15.81%22.32%2.18%0.69%1.77%1.44%脑血管病恶性肿瘤呼吸系统心脏病损伤中毒消化系统传染病内分泌泌尿生殖围产死亡其他资料来源：全国第三次死因回顾抽样调查图1951年—1983年上海市区居民传染病与心血管病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑-心血管病、恶性肿瘤急、慢性传染病5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1\百万）大医院发展快，基层卫生机构发展慢城镇卫生发展快，农村发展慢重视治病，对保健、预防等公共卫生重视不足80%以上的门急诊量集中在大医院不适应人口老龄化、疾病谱变化和群众日益增长的健康需求3、卫生改革的需要卫生资源配置不合理健康人群亚健康人群常见健康问题人群城市资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群疑难病人群二级医疗机构三级医疗机构基层医疗保健机构人群医疗保健需要呈“正三角”医疗供给呈“倒三角”80%20%80%10%1%公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向政府举办公立医院的初衷不是让它为政府挣钱，而是为群众提供廉价有效的医疗服务。然而，当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现。既然是公立医院，就应该保证对他们的财政投入并且加强监管。但是现实一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%～8%；另一方面，政府对医院的收支又不管，医院院长自然要追求利润。社区(community)若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。WHO认为一个有代表性的社区，人口数大约在10万-30万之间，面积5000-50000km2之间。•生活社区：街道、居委会(城市)乡镇、村(农村)•功能社区：机关企事业团体、学校等（一）概述1、社区卫生服务概念（communityhealthservices）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。2、社区卫生服务的对象健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群患者3、社区卫生服务的特征（1）第一线服务（primarycare）社区医生被称为健康的“守门人”（2）综合性服务(comprehensivecare)全方位、立体服务模式服务对象：不分性别、年龄，不管疾病类型，不分专科服务内容：包括医疗、预防、保健、康复全过程服务层面：包括生物、心理和社会服务范围：包括个人、家庭和社区服务方式：包括现代医学、传统医学、替代医学等一切对服务对象有利的方法和工具（3）连续性服务(continuouscare)①人生各阶段；②疾病各个阶段；③无论任何时间和地点（4）协调性服务(coordinatedcare)①协调病人与家人关系；②协调与上级医疗机构关系；③协调医疗部门和其他部门之间的关系（5）可及性服务(accessiblecare)①对病人要求的应答及时；②心理上的接受；③经济上的可接受性（6）以家庭为单位家庭是场所既是提供服务的场所也是可利用的有效资源。（7）以社区为范围(community-orientedprimarycare)社区卫生服务不应局限于疾病和病人，而应注意与社会环境和行为的关系；寻找与社区相关的因素，设计实施方案。（8）以生物-心理-社会医学模式为基础（9）预防为主（10）采用团队合作的方式(teamwork)常见形式社区医疗小组和社区卫生服务中心•社区医疗小组一般有2-4名GP、社区护士以及其他人员如社区志愿者4、社区卫生服务的意义有利于卫生事业适应社会需求是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。有利于优化卫生资源配置有利于抑制医