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臺北市大理國小98學年度輔導室兒童心理輔導服務同意書本校輔導室經評估發現貴子女若能透過輔導教師的協助、接受心理輔導服務，將有助於其開發潛能、增進學習效益、並提高學校生活適應。由於接受這樣的服務，需要獲得家長或監護人的同意，因此，請您詳讀以下內容，若同意接受本項服務，請簽名後交回學校輔導室。壹、服務說明：一、費用：免費二、服務方式：個別輔導、團體輔導或其他有益於孩子的活動。三、目的：透過輔導教師的專業學養，提供貴子女心理輔導服務，並在專業保密原則下，協助貴子女開發潛能、增進學習效益、發展良好人際技巧、並增進學校生活適應。四、保密：輔導教師均接受過良好專業訓練，並被要求嚴守專業倫理，對於因晤談而知悉之隱私，必盡力守密，以維護兒童權益，但有下列各款之情事者不在此限：（一）經詳細解說、告知其應有之權益，並在徵得兒童或其法定代理人之同意者；（二）兒童或其關係人之狀況可能危及自己或他人生命、自由、財產及安全者；（三）兒童或其關係人涉及法律責任者，如：兒童福利法、少年福利法、優生保健法、家庭暴力防治法、性侵害犯罪防治法、兒童及少年性交易防制條例…等等。貳、家長或監護人應盡義務：一、接受晤談邀約:因輔導需要，輔導教師認為有必要邀請家長或監護人提供更多有關兒童訊息，或在晤談後，輔導教師專業判斷有向家長或監護人說明兒童狀況與提供輔導策略時，家長或監護人應儘量出席。二、配合輔導：根據專家研究發現，結合學校、家庭、與相關專業人員通力合作的輔導成效最為顯著。因此建議家長應儘可能與輔導教師合作，共同協助兒童。本人已詳讀上述規定，願意確實遵守，並同意子女接受本項兒童心理輔導服務。子女就讀：年班姓名：學生家長簽名：於年月日附件三