国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示

1国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示中国医疗保险研究会孟伟河北秦皇岛2008年7月2目录一、国外医疗保险社区服务与健康管理概览二、我国医疗保险社区医疗服务管理现状三、完善我国社区医疗保险管理服务的建议3一、国外社区卫生服务与健康管理概览4医疗保障基本模式–全民健康保险模式以英国为代表–商业保险为主的模式以美国为代表–社会医疗保险模式以德国为代表5全民健康保险模式下的社区卫生服务体系与支付制度英国实行国家卫生服务制度（NationalHealthService，NHS），为全体国民提供健康保险。NHS建立于1948年，其重要特色在于根据需要而不是支付能力，向所有公民提供医疗保健。资金来源于税收，由卫生部进行管理。6二级医疗服务体系初级卫生保健（PrimaryCare）–是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科医师提供–全科诊所（GeneralPractice）和全科医师(GeneralPractitioner，GP)属于私人性质（businessman），不隶属于任何政府部门–政府部门对全科诊所按照区域进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对其提供的服务进行管理–全科诊所一般由全科医生、护士和接待员组成工作团队，条件较好的诊所还包括助产士等–每个居民都要从居住地的全科诊所中指定一位全科医生作为自己的家庭医生，负责日常卫生保健。大多数患者都需持有全科医生的转诊单，才能转到二级保健就诊二级保健（SecondaryCare）–二级保健也被称作急性保健服务，大多由NHS的医院提供–越来越多的医疗费用是按结果付费（PaymentbyResult），采取按单元付费的方式支付7三级管理体制卫生部（DepartmentofHealth,DH）–负责制定政策，管理10个区域战略卫生局，确立各类标准，向初级卫生保健信托机构分配资金以及部分中央预算。区域战略卫生局（StrategicHealthAuthorities,SHA）–2006年7月国会批准在全英格兰设10个区域战略卫生局，即东北、西北、约克郡和亨伯、中部地区东部、中部地区西部、伦敦、东南沿海、南方中部地区和南方西部地区。–区域战略卫生局负责对各类NHS信托机构进行管理。信托机构（Trusts）–初级卫生保健信托机构（PrimaryCareTrust，PCT）全英格兰设有153个初级卫生保健信托机构，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，以提高当地人口的健康水平。具体包括：直接向医院和其他提供者购买医疗服务；与全科医师签约提供初级卫生保健服务，并对其进行管理。PCT可谓NHS的枢纽，掌控NHS多达80％的预算。–医院信托机构（AcuteTrusts）共有250家NHS医院信托机构，管理NHS下辖医院。其职责是，确保医院提供高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。8NHS结构与运作9英国的初级卫生保健体系组成及作用全英格兰共分布有8500个全科诊所和36000名全科医生。它们是初级卫生保健的主要提供者，是专业性医疗服务的守门人。每位患者选择一处全科诊所注册，并在此得到服务。10其他服务提供者–牙医（Dentist）–药剂师（Pharmacist/Chemist）–眼科医师(Optician)–随到随诊中心（NHSWalk-inCenter）–直达在线服务（NHSDirect）其中后两者是NHS初级卫生保健在近些年来的创新形式。11初级卫生保健的协议类型普通医疗服务协议（GeneralMedicalServicescontract。覆盖了66%的全科诊所和全科医师，在国家层面由国家卫生服务联盟和英国医学会全科医师委员会[GeneralPractionersCommittee(GPC)oftheBritishMedicalAssociation(BMA)]分别代表供需双方进行谈判，确定协议主干内容和支付标准，然后由相关方签订服务协议。个性化医疗服务协议（PersonalMedicalServicescontract）是一种更加灵活、更富创新性的协议类型，1998年引入，谈判在地方层面进行，具体服务价格有所不同，但谈判过程和支付结构与GMS类同，目前覆盖了34%的全科诊所和全科医师。12初级卫生保健的支付制度（以普通医疗服务协议为例）基本服务费用–占支付总额的70%，用于包括人员费用在内的基本与附加服务（essentialandadditionalservices）–总体上类于总额预付办法（GlobalSumPayment），支付数额按患者需求公式计算（patientneedsformula），但同时承诺最低投入保证–详细办法有一本近300页的手册按质量支付费用–占支付总额的30%，所得数额取决于临床质量和服务范围，具体按质量与结果计划（QualityandOutcomesFramework,QOF）计算–QOF以循证医学为基础，更加关注对于慢性病的管理–QOF针对全科诊所，而非针对全科医师个人，通过质量管理分析系统（QualityManagementandAnalysisSystem,QMAS）进行管理13美国的医疗保障体系与健康管理与其他工业化国家不同，美国没有统一的医疗保险制度。其医疗保障体系由政府保障项目和雇员保障项目两大板块组成。14美国医疗保障体系的构成政府保障项目–联邦医疗保险（Medicare）–医疗补助（Medicaid）–儿童健康保险项目（StateChildren’sHealthInsuranceProgram）–军人保障体系、退伍军人医疗保障以及印第安人和阿拉斯加土著居民的医疗保障等雇员保障项目–多数美国人通过其雇主获得医疗保险，其制度主体是以就业为基础的雇员医疗保险（Employment-basedHealthInsurance）–联邦雇员医疗保险（FederalEmployeesHealthBenefitsprogram,FEHB）建立于1960年，为大约900万名联邦政府雇员及其家属提供自愿性质的医疗保险。由于政府资助了72%的保险费，这就使得联邦雇员医疗保险兼有政府主办项目和雇员医疗保障项目的双重特点。15美国医疗保障体系的主要特点保险计划多元化保险组织方式多样性医药技术堪称一流政府作用的有限性与主导性非营利组织蓬勃发展16美国有多元化的保险组织方式，参保人员的选择选择余地大政府保障项目和雇员保障项目均由各类保险组织承办保险组织方式可归纳为四类：–健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）：1973年美国颁布《健康维护组织法》，HMO获得了与传统保险计划同等的发展机会。HMO通常要求参保人员选择一名全科医生作为守门人，实行按人头付费。–优选提供者组织（preferredproviderOrganization，PPO）：产生于上世纪80年代，是由医生、医院及其他医疗服务提供者组成的团队，以折扣价向参保人员提供网络内服务。与限制较多的HMO相比,PPO一般没有全科医生守门，能为参保者提供更多选择自由。–传统的补偿型医疗保险（Indemnity）：保险公司对医疗服务提供者按服务项目付费，通常没有任何价格折扣，限制很少，但保费更高。–消费者导向型健康计划（Consumer-DirectedHealthPlan,CDHP）：这是近5年新出现的新型保险计划，彰显消费者选择权，与健康储蓄账户（HealthSavingAccount,HSA）或健康补偿账户(HealthReimbursementAccount,HRA)相挂钩。与由雇主和保险公司控制主导权的HMO和PPO相比，CDHP是消费者主导趋势的产物。17美国参保人员对四种保险方式的选择构成–80%的人选择HMO或PPO；–15%的人选择Indemnity；–另有5%的人选择CDHP。18美国医疗保障体系呈多板块，美国人参加医疗保险有多重选择美国的医疗体系也就没有严格的首诊和转诊制度，守门人制度主要存在于HMO之中因此，美国的健康管理是一个依托有效市场的、多元化的体系。19美国的健康管理机制商业保险公司不仅是医疗保险的付费者，也是健康管理的主力政府通过积极的政策变革，大力推行健康管理用人单位特别是大型企业，也积极参与健康管理独立的专业化组织对实行健康管理发挥了重要作用20商业保险公司–各大保险公司均有健康管理发展战略，以及针对糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病的疾病管理实施方案。–在不同保险方式下，针对不同的医疗服务提供者，实施健康管理的角度和侧重点有所不同在HMO框架下，更多地是依托与医生的合作在PPO内，则更注重针对患者开展工作针对不同的医疗服务提供者，通过医疗团队（MedicalGroup，MG）开展健康管理，要比通过独立医生联合体（IndependentPracticeAssociation，IPA）更为顺畅21两个保险公司的健康管理实例蓝十字蓝盾保险公司HMO开展健康管理的途径联合健康保险公司PPO开展健康管理的途径–Evercare项目是一个以社区为依托的健康管理项目，项目的核心角色是护士（NurseCareManager），管理目标人群是数以万计的参保人员22政府部门–将按绩效付费（Pay-for-performance）引入联邦医疗保险–将预防服务纳入联邦医疗保险（Medicare’sPreventiveServices）23用人单位–在企业健康福利项目中引入健康管理，指导员工加强自我管理–履行企业社会责任，资助政府与非营利组织实施健康管理项目24独立的专业化组织–以质量促进组织（QIO）为例：QIO遍布美国各州，负责对医疗服务提供者的服务与费用进行核查，并定期对服务质量和绩效进行评价，其工作是管理中心选择确定定点医疗机构、实施按绩效付费的依据。QIO每三年与管理中心签约一次，目前值第9个约期。2008年QIO的四大工作主题是：保护参保人员权益，改善患者医疗流程，促进药物使用安全，做好参保人员的疾病预防。25德国的社会医疗保险与门诊费用支付德国医疗保险由法定医疗保险（强制）和私人医疗保险（自愿）两大系统构成。公民可视收入情况，在法定医疗保险和私人医疗保险间选择保险市场的占有情况：在8200万总人口中，90%参加了法定医疗保险，参加私人医疗保险的占10%法定医疗保险–由雇主和雇员各缴50%，缴费率约占总收入的14~15%–目前由251家疾病基金会管理–2004年前门诊与住院严格分开，实行门诊总额预算和住院按病种付费–在不同历史时期门诊费用支付方式曾在按服务项目付费和按人头付费方式之间变换–门诊费用主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费26门诊费用的支付疾病基金会不直接与诊所医生进行费用结算，而是通过医师协会进行结算医师协会的作用–对医师开业进行控制，防止医师过剩–与疾病基金会谈判确定医师服务收费细目表，确定支付预算–汇总开业医师门诊服务量，按总额控制下的点数分配办法进行支付27近几年德国政府推出医疗保险改革方案–与医疗保险费用支付相关的改革门诊–德国医疗保险长期以来崇尚竞争和自由选择，但在医疗保险基金面临巨大压力的情况下，开始借鉴英国的“守门人”制度–对参保者的就医选择权进行约束，同时也保留了参保人对全科医生的选择权–将门诊与住院服务有机地结合起来住院–在全国750家医院进行付费制度试点，政府从财政上支持，激励医院自愿参加按病种付费试点–试点结果显示：750家医院的平均医疗费用降低35％，平均住院时间降低30％–2004年起在全国强制实施按病种分类付费制度（DRGs）。涉及824种病例，特殊病例实行特殊病例付费法。28二、我国医疗保险社区医疗服务管理现状29医疗保险和社区卫生服务的政策衔接–扩大社区卫生服务机构定点范围–将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围–适当降低参保人员社区就医自付比例–探索建立了社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度–对医疗服务利用的守门人办法进行尝试30作用与效果上述政