在沪台籍员工医疗与服务协议

在沪台籍员工医疗与服务协议甲方：乙方：根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保员工综合福利保险计划事宜，达成如下协议（以下简称“本协议”）。一、保险协议构成本保险协议（“本协议”）所附条款、投保单、及与本协议有关的被保险人名册等投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他经签署的书面协议、凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。二、投保人、保险人、被保险人2.1投保人为甲方（下文中统称“投保人”）。2.2保险人为乙方（下文中统称“保险人”）。2.3被保险人为甲方认为符合其内部规定的员工及其家属（下文中统称“被保险人”）。2.3.1本协议的保险对象为甲方聘请的台籍员工(如果甲方是台协应该是会员)和主要生活在大陆且为已参加甲方团体保险计划员工的配偶、子女。2.3.2本协议的保险期限开始后,身体健康、能正常生活的配偶、子女，需满足以下条件：甲方可以参加本保险计划的员工配偶为16-60周岁的成年人；子女为出生满42天并出院至18周岁的未成年人。员工可以自费为子女投保医疗保险计划。2．4如下人员不能作为本保险的新被保险人：曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及本合同项下保险期限起始日之前正患病住院及全休、半休者。三、投保程序3.1投保人向保险人投保的一般程序如下：3.1.1投保人填写并向保险人提交投保单；3.1.2投保人向保险人提供被保险人名册书面版（甲方盖章）及其电子文档：被保险人名单（姓名、性别、身份证号码/护照号码/军官证号码、各险种保险金额和保险费、银行帐号、银行所在地、开户行、户名、、常住地）、被保险员工配偶、子女的清单（姓名、性别、出生日期、各险种保险金额和保费、子女的家长姓名）。3.1.3投保的每一个被保险人都需填写《台籍员工医疗保障投保说明及个人告知声明书》。3.1.4投保人在本保险期限开始前向保险人缴纳首期保险费（投保当时参加本保险人员全年保险费的100%），保险期限内变更所导致的保险费变化根据11.5规定结算。3.1.5保险人向投保人签发保险单。四、保险期限本保险的保险期限为一年，自年月日零时起至年月日时止，每天24小时全天候保障。该保险期限构成本合同项下所指的“保险年度”。五、保险责任5.1员工的保险费和保险责任保险责任员工保险金额航空意外身故保险金150万航空意外伤残保险金100万非航空意外身故保险金50万非航空意外伤残保险金25万疾病身故保险金25万重大疾病保险金10万门诊急诊医疗保险金（含境外门诊）根据实际发生的合理门诊费用按照90%赔付，每次门诊限额500元，总保额1万元住院医疗保险金（含境外因意外、急性病住院）根据实际发生的合理住院费用按照90%赔付，总保额5万元每人每年保险费3200元配偶子女的保险费和保险责任保险责任每人每年保险金额附加门诊急诊团体医疗保险（含境外门诊）根据实际发生的合理门诊费用按照90%赔付，每次门诊限额500元，总保额1万元团体住院医疗保险（含境外因意外、急性病住院）根据实际发生的合理住院费用按照90%赔付，总保额5万元每人每年保险费2500元保险责任：5.1.1航空意外身故保险金（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人在乘坐民航客机期间因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其保险金额给付“意外身故保险金”，保险责任终止。（3）员工每人每年保险金额为１５０万元。5.1.2航空意外残疾保险金（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人在乘坐民航客机期间因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金应予以扣除。（3）员工每人每年保险金额为１００万元。同一被保险人乘坐民航客机意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以保险金额150万元为限。5.1.3疾病身故（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人因疾病身故，保险人按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止。（3）员工每人每年保险金额为25万元。5.1.4非航空意外身故保险金：（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。（3）员工每人每年保险金额为５０万元。5.1.5非航空意外残疾保险金：（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。（3）员工每人每年保险金额为２５万元。同一被保险人非航空意外身故及非航空意外残疾保险金的累计给付金额以保险金额50万元为限。5.1.6重大疾病（1）保障地区范围：全球保障。（2）被保险人经符合本协议8.3条医院诊断于其保险责任生效日起30日内（续保除外）初次患本合同所附重大疾病，保险人对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。被保险人经经符合本协议8.3条医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）初次患本合同所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。（3）员工每人每年保险金额为１０万元。重大疾病：指被保险人初次患的下列疾病，包括：（一）急性心肌梗死或急性心肌梗塞指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞（NSTEMI）除外。其诊断必须同时具备下列五项条件中的三项：1）典型的胸痛症状；2）昀近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死；3）心肌酶异常增高；1）肌钙蛋白异常升高；2）发病三个月以后左室射血分数仍然小于50%。被保险人必须从初次诊断患急性心肌梗死或急性心肌梗塞之日起28天后仍然生存，保险人才受理理赔。（二）严重恶性肿瘤指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病除外：1）第一期何杰金（HODGKIN）氏病；2）慢性淋巴性白血病；1）原位癌；2）恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；3）早期前列腺癌（分级为T1级，包括T1a及T1b）。被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间，本项责任除外。被保险人必须从初次诊断患严重恶性肿瘤之日起28天后仍然生存，保险人才受理理赔。（三）慢性肾衰（尿毒症）指经肾脏病科医师确诊，因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，而必须接受定期腹膜或血液透析治疗，且透析治疗持续十个星期以上。（四）重要器官移植指被保险人由于器官功能丧失，已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。其他器官或组织的移植除外。（五）瘫痪由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上，且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失，并经神经科医师确认。上肢大关节指肩、肘、腕关节，下肢大关节指髋、膝、踝关节。（六）脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生一百八十天后经脑神经科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：1）一肢以上感觉或运动功能完全丧失；2）两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活；所谓无法自理日常生活指食物摄取、入厕、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。3）植物人状态；4）完全丧失言语或咀嚼功能。被保险人必须从初次诊断患脑中风之日起28天后仍然生存，保险人才受理理赔。（七）冠状动脉搭桥术指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其它非开胸手术不包括在此保障范围之内。申请理赔时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。（八）严重烧伤指全身皮肤20%以上受到Ⅲ度烧伤。但因被保险人自身行为所致的烧伤除外。（九）暴发性肝炎由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。并具有以下四项诊断：1)肝脏急速萎缩；2)坏死区域含盖整个肝叶，只存留原网状结构；3)肝功能检验急速异常的退化；4)黄疸迅速加深。由于酒精型肝炎及药物中毒所致的暴发性肝炎除外。（十）主动脉手术因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损之手术除外。（十一）心脏瓣膜置换术为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜置换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。心脏瓣膜的修复、切开和成形术除外。（十二）多发性硬化指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。由神经科医师提供的明确诊断必须包含下列内容：1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；2)散在的身体损害的多样性；3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。（十三）再生障碍性贫血由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少及血小板减少。本病必须经内科血液病医师确诊。并满足以下全部三项条件：1)经骨髓穿刺检查或骨髓活检而证实有骨髓功能衰竭；2)临床检验符合再生障碍性贫血；3)需进行输血或血液制品、或免疫抑制剂、或骨髓刺激剂、或骨髓移植来治疗该病。申请理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。（十四）失明由意外伤害事故或疾病引起器质性损伤，而导致双眼视力永久完全丧失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。昀佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由眼科医师出具医疗诊断证明。（十五）良性脑肿瘤由神经内科或神经外科医师确诊为脑内非恶性的肿瘤，且必须接受开颅手术切除。但脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤除外。理赔时必须提供脑CT扫描或核磁共振检查报告。（十六）阿尔兹海默氏症由于阿尔兹海默病或不可逆性器质性脑疾病导致的，根据临床状态和标准问卷或检查确认的智能衰退/丧失及行为异常，导致精神和社会能力显著下降，且持续需要他人长期照顾的痴呆性病症。诊断必须由神经内科主任医生证实，并且由乙方指定或认可的医生确认。神经官能症及精神病除外。（十七）帕金森氏病（保障至60周岁的保单周年日止）经神经科医师确诊为帕金森氏病，其诊断必须同时具备下列情况：1)药物治疗无法控制病情；2)有进行性功能障碍的表现；3)被保险人在没有他人协助下无能力独立完成下列三件或三件以上的行为：沐浴、更衣、入厕、摄取食物、上下床或起坐。由于药