在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式探讨

1/6在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式探讨王丽，郭远超，张伶俐*四川大学华西第二医院药剂科，成都市610041摘要目的探索在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式。方法以合理用药为核心，临床药师参与临床治疗团队，在生殖内分泌病房及门诊，从多角度开展临床药学服务。结果与结论临床药师有目标、有层次地开展临床药学服务，提高药物使用的安全性、有效性及经济性，促进合理用药。关键词生殖内分泌科；临床药师；临床药学临床药学最早于20世纪五六十年代在美国被提出并迅速发展，被认为是医院药学的一次突破性进展。[1]美国哈佛大学的一项研究证明，药师参与的药物治疗小组可以减少2/3的不良事件(ADE)和近1/3的费用。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，医疗市场竞争日益激烈，临床药学已成为今后医院药学发展的方向，是现代医院药学的一个重要组成部分。临床药师是医院药学发展中的新事物，是开展临床药学工作、提高药学服务的基本条件。临床药师担负的核心任务是直接参与临床药物治疗活动，面对临床医务工作人员和病人做好药学情报咨询、个体化给药方案制定、药物治疗的干预和不良反应监测等工作，以提高临床药物治疗的安全性、有效性和经济性，促进合理用药。1在生殖内分泌科开展临床药学服务的必要性和重要性目前，我国开展临床药学服务主要集中于内科，而对于用药相对简单的外科则相对较少。由于生殖内分泌科病房的外科性质，病房医生更多关注的是手术问题，而对药品的关注相对较少，因此临床药师在生殖内分泌科病房的药学服务具有必要性。在门诊主要以生殖内分泌疾病为主，各种激素使用复杂，患者一旦使用方法不当，不但不能起到疗效，反而会对患者造成危害，因此临床药师在门诊亦具有重要性。2在生殖内分泌科开展临床药学服务的主要内容临床药师在生殖内分泌科参与药物临床治疗，建立患者药历，进行用药监护，进行药物不良反应监测，在药物治疗活动中运用自己的专业知识，参与医疗团队，为患者提供安全、有效、经济的药品，使药物治疗更趋于科学性、合理性、经济2/6性。2.1在病房为医生提供药学服务2.2.1指导医生用药坚持每天参与临床交班、查房，与医生一起探讨药物相关问题及参与治疗方案的制订。临床药师坚持每天参加晨会交班，以便了解病人的病情变化。在查房过程中，注意学习医生的用药习惯及工作程序，尽量熟悉各项检查和检验指标及临床意义，同时积极处理查房时出现的用药问题。对于医生不熟悉的药品，负责提供相关资料，增进药师与医生的互动关系，相互沟通，共同提高。特别是刚入院的新药，医生和护士都没有使用经验，我们可以根据药品说明书及药品知识为患者制定一个用药方案，并指导护士正确使用。如下以3个病例给予说明：病例1：患者，12y，诊断为“青春期功血”，HGB64g/L，由于合血时抗体筛查多项阳性，不宜输血，以免发生输血反应，由于要尽快扭转贫血，临床药师建议使用静脉铁剂蔗糖铁注射液，由于该药在生殖内分泌病房从未使用过，临床药师为该患者建立一个个体化给药方案，根据该患者的体重41kg，对于儿童推荐剂量0.15ml/kg，建议使用5ml蔗糖铁，交代护士5ml蔗糖铁用100ml生理盐水稀释，由于该患者是第一次使用，交代护士在使用时给予一个小剂量的测试，对于大于15kg的儿童，用1ml蔗糖铁即20ml稀释液测试，给药后观察15min，若无过敏反应发生，继续给予余下的药液。病例2：患者，诊断为“梅毒早期”，一线用药为青霉素，但患者对青霉素过敏。医生要求临床药师建议一个最合适的替代药物，临床药师在短时间给出采用多西环素或米诺环素口服的最佳方案，由于患者是早期梅毒，其给药剂量为多西环素或米诺环素100mg，bid，疗程为14天。病例3：患者，诊断为“复发性霉菌性阴道炎”，每次月经前后复发，且口服氟康唑，疗效不佳。医生让临床药师制定一个有效的治疗方案，临床药师建议：强化治疗结合维持6个月治疗法。首次口服伊曲康唑200mg，bid，维持方案为伊曲康唑200mg，bid，每月一次，共用6个月。2.2.2促进围手术期抗菌药物的合理应用抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。[2]抗菌药物临床应用是否正确合理。基于以下两个方面：（1）有无应用抗菌药物的指征；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。3/6生殖内分泌科围手术期用药，特别是抗生素的使用是一个十分重要的问题，我们针对该科室的具体情况，制定了一个抗菌药物使用指南，包括围手术期预防用药和感染性疾病治疗用药两方面的内容，给临床医生使用抗菌药物提供一个重要的参考，促进合理使用抗菌药物。在病房，临床药师对于围手术期用抗生素的药物选择、初次用药时间、用药疗程给予正确的指导，防止了抗菌药物滥用。对于不合理应用抗菌药物的情况，我们应及时和医生沟通，促进其合理使用。2.2.3指导护士配药在病房，临床药师可以为护士提供配药时的配伍咨询，指导护士正确配制输液。如临床会将乳酸钠林格注射液和维生素C配伍使用，我们分析两种成分的酸碱性，发现乳酸钠林格注射液偏弱碱性，而维生素C偏酸性，两者混合会发生酸碱中和反应而相互影响疗效，故建议护士在配制时不宜一起使用。2.2.4药物不良反应处理患者在住院期间，经常会发生药物不良反应。临床药师在和医生一起查房过程中，发现患者出现不良反应后，与医生共同讨论分析，寻找最合理的处理方案，填写不良反应报表，并将该不良反应上报四川省不良反应监测中心。临床药师下临床后，生殖内分泌科不良反应上报率有了大幅度提高，同时可以减少药源性事件的发生。病例3：患者，33y，于2009年1月13日行“腹腔镜下输卵管修复整形术+肠粘连松解术+子宫输卵管通液术”，术后使用环丙沙星注射液和替硝唑注射液预防感染，于当天晚上出现恶心、呕吐，并且全身出现皮疹，临床药师与医生讨论后，认为这是环丙沙星或替硝唑引起的过敏反应，建议其停止使用环丙沙星和替硝唑，换成头孢噻肟钠和奥硝唑后，患者无呕吐现象，皮疹逐渐消失。对于一些合并用药引起的不良反应，临床药师可以通过询问患者病史、过敏史、用药后出现不良反应的时间，并根据各种药物常见不良反应，找出致敏药物。病例5：患者，32y，因“药流清宫后阴道流血26天”入院，于5月27日给予帕珠沙星和奥硝唑静滴，无任何不良反应，于5月29日行介入手术，于介入前9：00予肌注苯巴比妥，患者当时感双手、双脚瘙痒，未引起注意，于放射科行“双侧子宫动脉介入术”，介入术后予帕珠沙星、奥硝唑静滴，于20：30皮疹加重，双手指红肿，双面颊出现散在红斑，临床药师会诊，询问患者的过敏史，患者于3月曾口服去痛片，引起双手指肿胀伴瘙痒，分析去痛片成分：每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg，由于苯巴比妥常见不良反应为皮疹，严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑，临床药师认为此次固定4/6型药疹很可能是肌注苯巴比妥引起，并告之患者以后避免使用含此成分的药物。2.2开展门诊药学服务生殖内分泌科门诊以内科病人为主，临床药师可以和医生一起上门诊，为医生及患者提供病史信息采集，处方审查，患者用药教育，药物不良反应咨询等方面的药学服务。2.2.1病史信息采集了解患者病情，发现用药问题是临床药师参与临床治疗的第一步。通过患者的自述以及与患者的交流，了解患者的病情，特别是用药史及药物的疗效和用药后出现的不良反应，这对药物治疗方案的制定提供了重要的参考依据。2.2.2处方审查随着卫生部处方管理办法的出台，如何提高处方合格率是一个亟待解决的问题。临床药师可以审查处方的书写及进行合理性分析，比如是否使用药品通用名，每张处方是否超过五种药物，诊断与处方药物是否相符等，审查药物之间是否有配伍禁忌，从而提高处方书写合格率。2.2.3患者用药教育激素类药物是生殖内分泌科使用较多的一类药物，其使用方法比较复杂，若患者使用方法不当，不但不能起到治疗的作用，反而会引起不良事件。我们可以为患者详细讲解其用法用量。比如针对一位多囊卵巢综合症患者，我们要向患者交代清楚先使用孕激素，停药后撤血来月经第3-5天再使用避孕药建立正常月经周期。2.2.4药物不良反应处理在与医生一起门诊过程中，患者会反应其用药之后的一些不良反应。我们会根据其不良反应的性质给予相应的解释及处理，并填写不良反应报表，按照要求上报。如患者在使用雌激素和孕激素前应检查其肝功，长期使用过程中应定期复查肝功，一旦发生转氨酶升高等不良反应应立即停药，并给予其保肝治疗。病例6：患者，因“更年期综合征”于2008年8月10日服用倍美力加黄体酮，于11月6日检查肝功，ALT516，AST173，GLB31，GT134服药前肝功正常，服药三年间未监测肝功，三年后复查肝功示转氨酶升高，临床药师建议停用倍美力和黄体酮，并用联苯双酯保肝治疗，一个月后患者转氨酶恢复正常。2.2.5提供药品信息医院药品种类繁多，有时可能出现供应短缺，临床药师可以为医生提供最新药品供应信息以及这些药品的规格、价格、通用名、用法及不良反应等，以便医5/6生开具处方。对于临床必须而医院又没有的药品，临床药师可以帮助医生填写临时用药申购单，联系药库，购买临时药品。2.3为医护人员开展药学讲座我们主要针对医生的需求，定期在临床讲课。各种雌孕激素种类繁多，各有其特点，我们可以查阅广泛资料，给医生讲解该类药物的知识，重点是药代动力学及不良反应等。我们还可以给医生及护士讲解药品不良反应上报的重要性及程序，提高医务人员上报不良反应的积极性。我们在为医生服务的同时也提高了自己的药学水平。2.4循证药物评价对临床药物使用过程中的问题进行循证药物评价。例如对于各种促排卵药物的有效性、安全性、经济学进行系统评价，为医师合理选择药物提供参考依据。2.5开展科研随着临床实践的深入，我们可以和临床医生一起合作开展临床科研，比如参与某避孕药治疗月经量过多的随机双盲对照试验，调查生殖内分泌科手术病人围手术期用药情况，比较静脉铁剂和口服铁剂对于纠正功血引起贫血的有效性和安全性。3讨论1全程化药学服务是医院药学工作的发展方向。全程化药学服务是指在整个医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医师、患者及公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，其目的是提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，这与临床路径的高效率、高品质都是一致的。在全程化药学服务过程中，药师通过宣传用药知识，参与临床药物治疗，开展药物咨询等措施，在提高患者用药依从性、促进合理用药、防止药源性疾病的发生等方面都能起着重要的作用。同时，药师也可以利用药物经济学的原理，对不同治疗方案的药物经济学进行评价，为临床选择安全、有效、经济的治疗方案提供依据，从而最大限度的减少患者的经济负担。药师在治疗过程中全程进行药学监护，及时了解药效和发现不良反应，提出干预意见，保障医疗效果的最大实施。2提升临床沟通技巧药师开展临床药学服务，是为医生、护士及患者提供药学服务，与医生、护士共同促进药物的合理使用。医药人员在充分认识其独立性和重要性的情况下通过共同查房、共同学习来分析、理解对方的用意，以形成“头脑风暴”来解决患者的医疗问题。如医生、药师共同做好对患者的解释和心理帮助工作，必要时做好对家属及其工作单位的解释工作，以保证医疗工作的顺利进行。6/6参考文献[1]LarryE.Boh.药学临床实践指南（第二版）［M］.化学工业出版社，2007：1.[2]抗菌药物临床指导原则，卫生部，2004.8.