搜索
城乡居民健康档案管理考核提纲健康档案健康档案考核健康档案考核工作表单问题交流一、健康档案（一）个人健康档案是指一个人从出身到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录。包括病人的基础资料、健康问题、SOAP形式问题的描述、病程流程表、化验及检查的项目，及结果、转会诊记录等。二是以预防为导向的记录。包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价，病人教育、危险因素筛查及评价等。（二）城乡居民健康档案的基本要求真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，要如实地记载居民病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。（二）城乡居民健康档案的基本要求真实性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。科学性（二）城乡居民健康档案的基本要求真实性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。科学性完整性（二）城乡居民健康档案的基本要求真实性以问题为向导的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。科学性完整性连续性（二）城乡居民健康档案的基本要求真实性社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。科学性完整性连续性可用性（三）健康档案服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。（四）居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡7.双向转诊单一般人群健康档案表格1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.3预防接种卡5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡13重点人群档案--0～6岁儿童健康档案表格1.居民健康档案封面4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.3预防接种卡1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡14重点人群档案--孕产妇健康档案表格1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡15重点人群档案--高血压患者健康档案表格1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.4高血压患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡16重点人群档案--2型糖尿病患者健康档案表格1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.42型糖尿病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡17重点人群档案--重性精神疾病患者健康档案表格1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.双向转诊单7.居民健康档案信息卡18《国家严重精神障碍信息系统》缺少以下数据健康体检表重性精神疾病患者个人信息补充表：辖区村（居）委会联系人及电话、既往主要症状、专科医生的意见(如果有请记录）、填表日期、医生签字。重性精神疾病患者随访服务记录表：目前症状、自知力、睡眠情况、饮食情况、社会功能情况、康复措施、下次随访日期、随访医生签名。重性精神病随访新要求病情基本稳定和病情不稳定一年随访至少8次——国卫基层函〔2014〕321号根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复等情况进行分类干预。病情稳定——自知力基本恢复——承认自己有精神病并服药依从性好；病情不稳定——自知力缺乏——不承认自己有精神病服药依从性差；病情基本稳定——自知力较差——介于两者之间。中医药健康管理服务表单1.老年人中医药健康管理服务记录表纳入老年人健康档案2.11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2.21～2岁儿童中医药健康管理服务记录表2.33～6岁儿童中医药健康管理服务记录表纳入儿童健康档案二、健康档案考核（一）考核对象承担国家基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或站、乡镇卫生院、村卫生室），以及其他参与基本公共卫生服务项目的相关机构。（二）考核方式1.日常考核：每季开展一次；2.年终考核：每年进行一次。二、健康档案考核二、健康档案考核所在（设区）市卫生计生委基卫科每月每季度全面考核上报1.日常考核基层医疗卫生机构自查自评（根据绩效考核指标细则)县（市、区）级卫生计生委基卫股将每季度考核结果二、健康档案考核受基卫处委托，广西城市社区卫生服务技术指导中心在全区111个县（市、区）中随机抽取5%左右县（市、区），通过北航冠新健康档案管理系统抽查，未使用该健康档案管理系统的市将现场抽查。将考核情况填报每季度重点抽样核查汇总上报审核报（设区）市卫生计生委基卫科各县（市、区）广西城市社区卫生服务技术指导中心自治区卫计委基层卫生处项目办1.日常考核二、健康档案考核2.年终考核以各市自查为主、自治区现场核查为辅；由自治区卫生厅、财政厅联合组织，并于每年3月底前完成上一年项目考核工作。在各市自查的基础上，随机抽取20%的县（市、区），每县（市、区）随机抽查2个基层医疗卫生机构进行现场复核。二、健康档案考核1.健康档案建档率（年终考核）电子健康档案建档率=健康档案系统中电子健康档案建档数/辖区内应建档人数X100%；健康档案建档率≥国家年度建档率标准，得20分；健康档案建档率＜国家年度建档率标准，每下降1%,扣4分，扣完为止。2013年居民健康档案全国总体建档率累计要达到80%以上。2014年电子建档率要达到70%以上(国卫基层函321号)北航冠新统计报表功能档案统计专档统计随访统计体检统计按区划统计按机构统计卫生部办公厅关于报送建立居民电子健康档案进展情况的通知(卫办妇社函〔2011〕977号)按照有关要求规范建档。建立居民健康档案是一项需要不断补充、更新和完善的长期工作。初次建档要按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》有关要求填写相关内容。初次建档的必填项目：个人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。为孕产妇、儿童、高血压和糖尿病患者、重性精神疾病患者等重点人群提供的卫生服务，要按照相关服务规范要求，记录相关信息，并纳入健康档案管理。二、健康档案考核2.健康档案合格率（日常、年终考核）合格健康档案必须符合四点要求：（1)个人基本信息表完整规范（2)个人健康体检完整规范（3)依照国家规范，动态使用（4)电话核查信息真实。※注：电话核查，如抽取档案的电话核查结果，不失访档案数量不足，则继续在底册依序抽取。内容频次二、健康档案考核2.健康档案合格率（日常、年终考核）日常考核：每季度通过健康档案管理系统对每个县（市、区）随机抽取5份电子健康档案进行考核，核查档案是否合格，1份不合格扣2.5分。年终考核：通过健康档案管理系统随机抽取考核县（市、区）20份电子健康档案进行考核，核查档案的完整性，1份不合格扣2分。每1个中心/卫生院抽10份,含站/卫生室。二、健康档案考核3.健康档案使用(活档）率有动态记录的的档案是指一年内有符合各项规范要求的相关服务的健康档案。频次二、健康档案考核3.健康档案使用(活档）率日常考核：每季度通过健康档案管理系统对每个县（市、区）随机抽取5份电子健康档案进行考核，核查档案是否合格，1份不合格扣2.5分。年终考核：通过健康档案管理系统随机抽取考核县（市、区）随机抽取20份电子健康档案进行考核，核查档案的动态使用情况，1份电子健康档案无动态使用记录扣2分。每1个中心/卫生院抽10份,含站/卫生室。重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表同档数据可由专项考核提供0-6岁儿童、重性精神病患者有尚需考核的数据！！尚需考核的数据0-6岁儿童——中国免疫接种系统重性精神病患者——查北航冠新系统查阅材料电子健康档案广西各地区健康档案系统访问地址地区访问地址备注1广西:52530/chss/chss-debug/Home.html3蒙山县苍梧县防城区东兴县钦州市港北区港南区覃塘区兴业县博白县局域网访问13大化县右江区都安县访问可能出现的问题纸质档案纸质档案可打印+医生亲笔签名北航冠新健康档案管理系统考核档案打印备查随机抽样1分层抽样：日常考核：孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患者、一般人7类人群中随机抽5份；年终考核：孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患者、一般人7类人群中随机共抽取10份电子健康档案，1类人群至少抽1份（一般人仅抽1份