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城乡居民健康档案管理服务规范临沧市卫生局妇社科王文秀2010年2月9日前言•健康是否可以管理？是的。•不健康和风险因素是威胁健康的定时炸弹，在以后的生活中将会导致疾病。如何解除这些危险？如何将危害降到最低？这都是健康管理所涉及的问题。而健康管理最基本的一项就是建立好健康档案，以帮助分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异采取干预措施，制定保健计划，降低患病风险，改进健康行为，让您获得最大限度的健康。提纲一、健康档案的概述二、健康档案的建立、管理、使用三、健康档案文本概貌及相关记录表说明四、现形档案的几个特点五、保障措施一、健康档案的概述1、健康档案的定义是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集2、居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为三个部分个人健康档案家庭健康档案社区健康档案主要包括：1、个人的基本资料2、健康问题目录3、病情流程表4、问题描述及进展记录5、周期性健康检查6、转会诊和住院记录7、预防性记录8、慢性病病人随访记录9、化验及辅助检查记录。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。家庭健康档案根据实际情况，建立和使用的形式不一。主要包括：1、社区基本资料2、社区卫生资源3、社区卫生服务状况4、社区的健康状况。社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用于考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医师在病人照顾中的群体观点。3、健康档案建立的意义建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。目的和意义2.全科医疗实践3.实施预防医学措施4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用6.评价服务质量7.科学决策与管理8.教学科研1.满足社区居民卫生服务需求多重需要二、居民健康档案的建立、管理、利用1、居民健康档案的建立原则基本原则：①坚持循序渐进，从老年人、慢性病人、孕产妇和0-3岁儿童、预防接种的重点人群、残疾人、重性精神疾病患者等重点人群起步，逐步扩展到一般人群。②坚持居民自愿和积极引导相结合，在服务中积极引导群众主动建档和利用健康档案。③坚持规范建档，确保健康档案真实性、科学性、连续性和可用性。要建立“以人为中心”的健康管理模式，完整、规范的记录居民健康问题及其处理过程，逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动，保证健康信息动态更新且连续，使医疗服务有证可循。2、居民健康档案建立方式门诊接诊健康体检疾病筛查入户服务（访视或调查）多元化信息采集方式1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民信息卡确定建档对象服务对象分类到医疗卫生机构就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本辖区常住居民社区卫生服务重点管理人群本辖区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本辖区常住人口尚未建立健康档案愿意建档设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力基本要求连续性真实性科学性完整性可用性3、居民健康档案的管理·健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防尘、防潮、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定专（兼）职人员负责健康档案的管理工作，保证健康档案完整、安全。·凡涉及档案信息的各级各类医疗卫生机构应建立健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度,明确居民健康档案管理相关责任人，做到专人管理、专室存放，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。·居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的外,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其它人员和机构，更不能用于商业目的。·健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的社区卫生服务中心、站，乡镇卫生院或村卫生室保管。·乡镇卫生院可以设立档案室/处，由工作人员兼管。·为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。4、健康档案的使用•已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。•入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。•对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。•所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。•农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。调用与更新•为提高纸质档案使用率，力争做到资料标准化，档案规范化•①以社区（村）为单位，正确填写健康档案索引本，索引本的内容要和健康档案的相关内容吻合，以便于查找。•②体检时筛出的慢性病人,除正确填写其相关内容外,还要以社区为单位按疾病的种类填写慢性病人索引登记本,索引本内容和家庭档案内的相关内容相吻合。•③65岁以上（含65岁）老人要从家庭健康档案内摘录填到老年人索引本内，其内容相吻合。•④妇女保健、孕产妇保健、儿童保健、老年人保健、慢性病保健等要遵循动态管理的原则，定期补充随访材料，并及时填入相关保健卡内，统计后放入家庭健康档案内保存。居民健康档案的维护——调用与更新•中心（站）、卫生院•入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民个人健康档案技术流程社区居民健康档案管理流程图到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群三、居民个人健康档案文本概貌及相关记录表说明居民健康档案内容包括•个人基本信息•健康体检•重点人群健康管理记录•其他医疗卫生服务记录基本结构与内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□