河南省建设工程质量检测机构

—1—附件1河南省建设工程质量检测机构检测资质延期申请表检测机构名称：填表日期：年月日河南省住房和城乡建设厅制—2—填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。本表第一至第五部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。二、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。三、本表可在河南省工程建设信息网（）下载。四、本表一式三份，省住房和城乡建设厅、省建设工程质量监督管理总站及检测机构各存一份。—3—一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）郑重声明，本机构填报的《河南省建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日—4—二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）是否安装使用“河南省建设工程质量检测信息管理系统”是□否□申请延期范围一、专项检测：1、地基基础工程检测□5、建筑节能检测□2、主体结构工程检测□6、市政工程检测□3、钢结构工程检测□7、城市桥梁检测□4、室内环境质量检测□8、玻璃幕墙检测□二、见证取样检测：1、见证取样检测□原有资质范围一、专项检测：1、地基基础工程检测□5、建筑节能检测□2、主体结构工程检测□6、市政工程检测□3、钢结构工程检测□7、城市桥梁检测□4、室内环境质量检测□8、玻璃幕墙检测□二、见证取样检测：1、见证取样检测□备注—5—三、专业技术人员中具备注册资格人员情况检测类别检测内容具备注册执业人员情况姓名年龄注册执业专用章编号职称专业学历从事相关检测年限检测员上岗证书号专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测建筑节能一、二级—6—四、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄学历专业职称身份证号码从事检测专业检测员上岗证书号—7—五、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格数量技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度六、延期申请审批情况检测单位申报延期检测范围：一、专项检测：1、地基基础工程检测□5、建筑节能检测□2、主体结构工程检测□6、市政工程检测□3、钢结构工程检测□7、城市桥梁检测□4、室内环境质量检测□8、玻璃幕墙检测□二、见证取样检测：1、见证取样检测□法定代表人签字：（公章）年月日省辖市建设行政主管部门审核意见：负责人签字：（公章）年月日省建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公章）年月日资质证书编号有效期年月日至年月日