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讲课人：侯再勇第一节居民健康档案管理第二节高血压患者健康管理第三节糖尿病患者健康管理第四节老年人健康管理一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民（流动人口）。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。二、基本要求◆采用17位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。◆记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。◆具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,保证健康档案完整、安全。◆档案摆放整齐，分类存放。三、档案动态使用有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。※健康体检记录（建档体检除外）※随访记录※健康教育记录※就医诊疗记录※个人基本信息的更新，如联系方式。四.电子档案录入▲电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。▲要求无缺项（联系人、联系方式），无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入时间错误的档案（随访时间、体检时间）。五、健康档案内容★个人基本信息★健康体检★重点人群健康管理记录★其他医疗卫生服务记录（接诊记录辖区外医疗服务信息搜索表）第二节高血压患者健康管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容筛查随访体检首诊测血压对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院或村卫生室就诊时为其测量血压，记录在门诊登记或住院登记内。高危人群血压监测每半年至少测量1次血压，记录在高血压高危人群监测记录表内，并接受医务人员的生活方式指导。长期过量饮酒者长期精神紧张者吸烟肥胖者男性55岁及更年期后的女性长期食用饱和脂肪酸者长期高盐饮食者高血压家族史高危人群非同日3次血压测量值未服药持续服药收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg无论血压高低均可诊断为高血压随访方式：◆通过预约患者到门诊就诊◆电话追踪◆家庭访视随访要求：★真实、完整、准确，录入及时。★对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访分类对血压控制满意对血压控制不满意收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg随访评估：对高血压患者进行血压测量并评估：1.存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。2..若不需紧急转诊，即进行本次随访。分类干预：1.对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（一季度一次）。2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。随访记录表管理和使用：年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村医要找到相应的《高血压患者随访服务记录表》，逐项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录随访时间，录入电子档案。注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负责填写记录表模式不可取。高血压患者健康体检：◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。◆65岁以下高血压患者体检的辅助检查部分只包括空腹血糖。◆65岁及以上高血压患者按老年人体检完成。考核指标：1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病率（18.8%）。2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。◆服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。◆筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记录在《糖尿病高危人群监测表》内，并接受医务人员的健康指导。糖尿病高危人群：1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125mg/dL之间）2.有糖尿病家族史者3.体型肥胖者4.患有高血压、血脂异常或早发冠心病者5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公斤以上）的女性6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；7.年龄≥45岁者8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等随访方式：★通过预约患者到门诊就诊★电话追踪★家庭访视等方式进行随访。随访要求：◆真实、完整、准确，录入及时◆对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面的随访。随访分类：■对血糖控制满意是指空腹血糖值7.0mmol/L■对血糖控制不满意是指空腹血糖值≥7.0mmol/L随访评估：通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病患者进行评估：1.存在危急情况须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，进行此次随访。分类干预：1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。糖尿病患者随访记录表管理和使用：年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村医要找到相应的《2型糖尿病患者随访服务记录表》，测量血糖并逐项进行询问、检查和填写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子档案。注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负责填写记录表模式不可取。健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。考核指标：1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（9.7%）2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％服务对象：辖区内65岁及以上常住居民数。要求准确掌握老年人口数，实行台账管理。服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活自理能力评估表）等情况。体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。老年人健康管理分工：乡镇卫生院：每年必须为老年人进行1次全面的健康体检，做好健康咨询指导和干预。村卫生室：负责掌握辖区65岁及以上老年人数，负责通知、组织辖区服务对象到卫生院体检，负责体检结果通知并提供健康指导。考核指标1.老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%。2.健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数*100%。