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卫生服务价格复旦大学公共卫生学院叶露卫生服务市场结构特征Î需方有效选择的条件：理性价格效用不确定性Î供方有效竞争的条件：产权价格收益进出障碍厂商数量Î价格的作用：反应供求信息Î产品：同质性可替代性卫生服务市场特征形成原因供方供方需方需方生生产产者者消消费费者者利利益益一一致致价价格格？？不确定性不确定性信息不对称信息不对称进入壁垒进入壁垒卫生服务价格调整的障碍Î财政部门：尽量控制政府的投入量，减轻了政府的负担就减轻了社会的负担Î物价部门：为了稳定物价水平控制卫生服务价格的上涨，稳定了物价就为社会作出了贡献Î卫生服务机构：尽量多方筹资，维持正常运转，提供卫生服务是为老百姓服务的前提到底谁在支付卫生费用？物价部门物价部门卫生机构卫生机构财政部门财政部门昀终支昀终支付者？付者？到底谁在支付卫生费用讲课提纲o卫生服务市场与价格o价格的功能及其实现o卫生服务定价和影响因素o价格的监督和管理o价格体制改革的目标和政策选择我国卫生服务价格体系沿革•第一个阶段：从建国到第一个5年计划实施开始（1952年）卫生服务价格基本与其成本相近实行免税政策一定的经费补贴•第二个阶段是1953到1958年期间：“全额管理，差额补助”增加投入免税政策，价格低于成本（劳务和医用物资成本部分）保本经营•第三个阶段是1958年到改革开放以前：“全额管理、定项补助、结余上缴”强调卫生服务的福利性，于1958、1960和1972年3次较大幅度降价价格低于不含劳务和固定资产折旧费用的成本，允许药物批零差价收入，补偿不足，发展乏力•第四个阶段是改革开放以后：“全额管理、定项定额补助、结余留用”调动积极性。价格仍然低于成本，物价的上涨，补偿问题突出资源的相对不足与浪费同时并存部分医疗服务项目劳务成本与价格比较项目名称平均价格水平劳务成本专家挂号诊察费6.0014.98普通挂号诊察费2.753.87住院诊察费4.2517.5896年卫生服务成本与定价数据2000年上海社区卫生服务成本与收费Î收支平衡比1.09政府拨款占总收入(含8万元)5.6%药品收入占总收入64.5%Î服务性收费占成本比例诊次(不含药品、检查)111.4%床日(不含药品、检查)28.9%防保10.03%2001年医疗机构收入状况3.7%90.9其他收入45.6%1122.9药品收入41.3%1015.6医疗收入9.4%230.5财政补助100%2459.9收入合计构成%数额(亿元)项目2001年医疗机构补偿情况5.6%90.9其他收入14.2%230.5财政补助17.7%287.5药品加成62.5%1015.6医疗收入1624.5医院总成本:补偿%数额(亿元)项目2001年补偿现状62%18%14%6%医疗收入补偿药品纯收入补偿财政补助收入补偿其他287.5亿注：其他指上级补助收入和其他收入。从不同补偿渠道看：医疗服务收不抵支，亏损272亿元医院需要“以药补医”政府补助资金供需矛盾突出，补助政策不落实从不同医疗机构类型看：•大型医院 在财政补助下，收支略有结余，并有一定的发展能力（有负债）•中型医院 在财政补助下，勉强维持，发展困难•小型医院 在财政补助下，生存困难•专科医院良莠不齐，状况不一原因：•补偿机制不合理、监管不够 医疗服务价格结构不合理 过度依赖药品、检查、材料政府卫生投入水平低•医疗技术进步•老龄化、慢病增加•经济社会发展价格功能：市场经济的核心Î传递信息：反映供求状况最基本的功能Î提供激励：资源用于最有价值的用途，以最节省的方式进行生产Î调节分配：决定哪些人可以获得多少的产品我国卫生服务价格功能的实现(1)Î传递信息：反映供求状况?Î提供激励：资源用于最有价值的用途?以最节省的方式进行生产?Î调节分配：公平性？我国卫生服务价格功能的实现(2)Î效率的实现：资源用于最有价值的用途?－成本效果好的服务以最节省的方式生产?－机构的效率基本服务基本服务特需服务特需服务检查化验检查化验药药品品边际收益边际收益政府投入以价格为工具寻求公平的尝试•价格减免机制－发展中国家实践：缺乏效率•1996年世界卫生组织山东省进行了医院价格减免机制试验：效果不佳•主要存在问题：医院缺乏动机缺乏受益人群的鉴别方法讲课提纲o卫生服务市场与价格o价格的功能及其实现o卫生服务定价和影响因素o价格的监督和管理o价格体制改革的目标和政策选择卫生服务定价方法成本基础成本基础市场力量市场力量价格由市场决价格由市场决定，但成本必定，但成本必须在长期内得须在长期内得到补偿价格以成本为价格以成本为基础，但须考基础，但须考虑消费者和竞虑消费者和竞争者的反应到补偿争者的反应成本导向定价方法•主要是成本加成定价法：保本求利•价格＝单位成本×（1＋加成率）•加成率：经验估算以投资回报率确定：加成率＝（年平均投资额×目标投资回报率＋除成本加成法计算公式中单位成本以外的其他年度成本）/（年服务量×在成本加成法计算公式中的单位成本）市场导向定价方法（1）利润最大化定价法市场导向定价方法（2）直觉定价法直觉定价法可能的策略(来源：程飙《市场价格学》，2001年)市场导向定价方法（3）差别定价法（价格歧视）（4）随行就市定价法（成本不明、避免报复）（5）竞争投标定价法期望利润＝某个报价的中标概率×相应的利润卫生服务定价的影响因素1、卫生服务成本2、卫生服务需求3、卫生服务供方和支付体系（1）政府在卫生体系中所扮演的角色（2）健康保险机构的所起的作用（预付制PPSDRG）（3）卫生服务机构经营机制及其效率（4）居民的健康保健意识、法律意识（5）医疗仪器、卫生材料的生产厂商的效率及其营销行为（6）卫生服务法律环境等供方主导的后果价格不是基于供价格不是基于供求双方利益协调求双方利益协调收敛于均衡位置收敛于均衡位置价格上升过程价格上升过程D1S1PS2D2Q讲课提纲o卫生服务市场与价格o价格的功能及其实现o卫生服务定价和影响因素o价格的监督和管理o价格体制改革的目标和政策选择政府对卫生服务价格的监管•监测卫生服务价格水平（价格指数）•政府对价格的管制1、绝对控制2、相对控制：最高限价、最低限价和双面管制讲课提纲o卫生服务市场与价格o价格的功能及其实现o卫生服务定价及其影响因素o价格的监督和管理o价格体制改革的目标和政策选择我国卫生服务事业的定位我国卫生服务事业的定位“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，“卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调”，“把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向”。——《关于卫生改革与发展的决定》价格需要干预的充分理由？（1）信息不对称（2）具有垄断性（3）公共产品(4)外部效应（5）公平性（6）卫生费用上涨过快：基数、增长主体目前价格体制存在的主要问题1、卫生服务价格低于成本，医务人员的技术劳务价值没有充分体现2、不同医院技术水平之间的卫生服务比价不合理3、价格调整滞后，价格制定者没有因为成本增加和物价上涨而及时调整4、卫生服务价格制定的依据不够，成本核算方法不够完善，制定价格时可能带有主观的作用 12省医疗服务成本与收费标准比较297.1180.0477.1囊切除手术108.95110.0218.95阑尾切除术10.895.716.59肝功能检查4.381.65.98尿常规检验1.270.41.67肌肉注射4.090.5-1.05.09挂号费差距一般收费标准测算服务成本收费项目•群众负担不低•业务量下降，业务收入增加•病种费用： 肾炎2000--6000(住院医疗费用)肺炎 2400--7000脑血栓 5000--10000胃癌 8000--15000手术费用构成表起搏器关节置换项目金额(元)百分比金额(元)百分比劳务技术328.140.751791.673.35检验化验2272.995.131601.713.01药品费2276.315.144366.938.18材料处置37109.3083.8141965.5878.63床位费364.570.82523.330.98其他1926.274.353123.315.85合计4427710053372.52100手术费用构成表胃大部切除胃癌项目金额(元)百分比金额(元)百分比劳务技术11155.793921.48检验化验232912.0821497.09药品费805941.812261585.06材料处置580530.127532.83床位费5522.866722.53其他141460.02合计1927410026587100•国外研究：医药费用上涨的50—70%是由于技术进步引起的。•我国每年医疗设备器械等销售额为548亿元，其中高科技贵重设备占100多亿元，每年以14%的速度递增。•老年人医药费用是非老年人的2—4倍。解决市场失灵可供选择的方法•校正卫生服务市场的不完全信息•控制卫生服务机构的利润率•价格管制•原则：（1）政府是否能够做得比市场更好？（2）哪些政府干预方法具备最好的成本效益？市场信息不对称市场信息不对称政府必须制定价格政府必须制定价格？？价格体制改革的具体目标取向建立以完整市场信息体制为主体，政府价格管制和卫生服务机构利润率控制为辅助手段的卫生服务价格体制价格体制改革的政策选择（1）从以政府直接定价为主体的价格体制过渡到以政府指导价为主体的价格体制价格体制改革的政策选择（1）配套政策：（1）从法律上确立卫生服务行业的全行业管理。（2）政府职能的转变：代表广大人民的利益；建立针对弱势人群的卫生服务购买基金;医学教育、医学科研、医疗卫生信息网络等；协调健康保险机构和卫生服务机构之间的关系，并监督社会健康保险机构的运行情况。（3）改革政府投入的管理方式：建立政府在卫生事业投入的公共资金（包括对卫生服务机构的投入）的外部监督、审计制度。（4）下放卫生服务定价权：（5）明确卫生主管部门和物价部门在卫生服务价格调控方面的分工，加强协调。（6）逐步建立卫生服务（尤其是常见病和多发病）的治疗规范和质量评估体系，各级政府定期向社会公布对当地各卫生服务机构服务质量的评估结果。（7）完善卫生服务成本核算体系（8）全面推进健康保险制度的改革：建立以社会健康保险为主体的保险体系；扩大健康保险的覆盖面；改革卫生服务费用的支付制度，从按项目付费向按病种付费转变，从后付制向预付制转变，并和卫生服务机构之间建立合同协议关系。价格体制改革的政策选择（2）从以政府指导价为主体的价格体制过渡到以完整市场信息体制为主体，政府价格管制和卫生服务机构利润率控制为辅助手段的卫生服务价格体制价格体制改革的政策选择（2）配套政策：（1）完成卫生服务机构的营利和非营利性质的划分，这与卫生服务机构的利润分配方法和纳税与否相联系，便于行业的管理。（2）政府取消对卫生服务机构的直接财政补贴，将这部分资金全部转到针对弱势人群的卫生服务购买基金，并委托健康保险机构或者民政部门进行管理；对影响社会安定和国家安全的服务项目的价格仍然实行管制。（3）政府提供区域卫生资源规划的指导意见，只是作为软性的指导，并不强制执行。（4）政府提供卫生服务市场的有关信息，引导卫生资源的流动，避免浪费。（5）完善健康保险机构和卫生服务机构的财务监督和外部审计制度，完善对社会健康保险机构效率监督机制。（6）完善卫生服务价格指数的编制方法，以便监测卫生服务市场的价格变化。（7）完善对药品、医疗仪器、医用材料市场的监管，为卫生服务市场提供良好的竞争环境。（8）政府通过经济杠杆来调节地区间卫生资源配置不合理的部分。（9）完善卫生立法，并防止垄断的产生医疗服务价格改革政策•项目规范•调整价格（水平与结构）•规范价格行为价格政策与保护群众利益•见物不见人•不增加群众负担 调价与合理施治、合理用药，保护群众利益医疗机构补偿政策改革1、现行政策：•逐步弱化药品收益对医院的补偿作用•落实医疗服务价格政策，完善医疗服务价格体系•进一步落实财政补助政策药品方面：•药品收支结余实行两条线管理•药品集中招标采购•门诊药房改革•合理用药•药品价格改革•药品生产流通体制改革价格方面：“两手抓”提高劳务性医疗服务价格，降