安吉县农村社区卫生服务机构一体化管理的实践与成效

安吉县农村社区卫生服务机构一体化管理的实践与成效浙江省安吉县卫生局徐存林内容提要村级医疗卫生机构和乡村医生是最直接服务农民群众的农村公共卫生和基本医疗三级服务网络的网底。要更好地服务最广大的农民群众，必须坚持其公益性，避免利益最大化倾向，这就需要对村级医疗卫生机构切实加强管理。实行乡村社区卫生服务机构的一体化管理是最为有效的管理途径。安吉县共有社区卫生服务中心29个，村级社区卫生服务站128个。自2006年开始推行中心与站的一体化管理，即村级服务站的人、财、物、事完全纳入社区卫生服务中心的统一管理。运行近3年来，在一体化管理方面取得了明显的成效。一、充分认识一体化管理的重要性2006年前，安吉县共有246个行政村，288个村卫生室，每村至少1室，多的有3室，在村卫生室从业的乡村医生共315人。对于村卫生室和乡村医生这一历史产物，应给予一分为二的评价：（一）对村卫生室及乡村医生好的方面评价1、土生土长，扎根农村。乡村医生都是当地人，熟悉村民，了解村民，与村民关系密切，感情深厚。2、就近方便，随叫随到，是村民就医的首选。特别是一些山区，离城里远，进城就医十分困难。3、经验丰富，有一定的技术功底。经过多年的培训、实践，许多乡村医生具有比较扎实的理论功底和实践经验。315名乡村医生，从医40年以上的有105人，从医30至40年的111人，15年至30年的53人，15年以下的46人，分别占总人数的33.3%、35.2%、16.8%、14.6%。通过自学获得中专学历的196人，大专学历的9人，本科学历的2人。考取执业助理医师的67人，执业医师6人，其他242人具有乡村医生证书。4、承担农村公共卫生助手和守门人的职责。（二）对村卫生室及乡村医生的负面评价1、一是就医环境差。村卫生室虽挂集体牌子，但都在乡村医生的家里行医。医疗场所与生活场所不分。用于行医的房屋多为边屋、旧屋，阴暗、潮湿、破旧。2、二是管理差。医疗卫生管理规范在村卫生室难以落实，县卫生局管不过来，卫生院又管不了，村卫生室成了卫生监督的盲区。3、三是药品进购渠道、价格管理不规范。部分口服药品低价倾销，输液针剂过高获利。4、四是与卫生院之间关系紧张。为了争抢病人，少数乡村医生恶意诋毁卫生院药价高，使老百姓对卫生院产生怨气，也给卫生行政部门带来很大压力。5、五是分光用光，没有积累。挂着村集体的牌子，所有收入都归乡村医生，卫生室和乡村医生有困难村里也不负责。因为实际上的私人经营，县乡政府也没有理由为其投资改善设施。6、六是人员老化，后继乏人。315名乡村医生，50周岁以上的有207名，占65.7%。其中：55周岁以上的176人，占55.87%；60周岁以上的96人，占30.48%；65周岁以上的34人，占10.8%。40周岁以下的92人，只占29.2%。以上正反两方面的情况说明（结论）：村卫生室和乡村医生是老百姓需要的最基层医疗卫生网底，要更好地服务百姓，必须突出其公益性质，避免私有化和利益最大化的倾向；必须切实加强对村卫生室和乡村医生的规范化管理，以使老百姓享受便捷、高效、实惠的服务。管理村卫生室和乡村医生，光靠卫生行政部门不行，发挥卫生院对其直接管理的作用，才能真正管住、管好。因此，实行卫生院对卫生室和乡村医生人、财、物、事的一体化管理势在必行。二、积极稳妥地推进一体化管理一体化的历史：安吉县推行乡村一体化管理早在1997年6月就进行过试点，当时我们对3家卫生院及其下辖的所有村卫生室按照统一机构设置、统一人员聘任、统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购、统一分配等“六统一”的模式实行一体化管理。3年后，其中2家卫生院的一体化管理由紧密型沦落到松散管理型，宣告改革的失败。总结一体化试点失败的教训我们认为问题的主要症结在于：一是卫生院本身实力不强，对乡村医生没有影响力；二是没有政府统一建造的用房，乡村医生在家行医，公私不分，难以有效监管；三是多数乡村医生怕一体化管理影响自己的收入和自由，鼓动集体抵制；四是对违反一体化管理的乡村医生未依法进行处罚。针对以上问题，我们在新的一体化管理模式推进中注意把握了以下几点：（一）保留卫生院政府举办的性质不变；（二）实现卫生院自身管理的规范化；（三）新建农村社区卫生服务站；（四）调整医疗机构设置规划；（五）积极稳妥地分批撤室进站。（一）保留卫生院政府举办的性质不变迅速地把一场以私有化为目标的卫生院改制调整为内部运行机制改革。决定在内部运行机制改革中做到“四个不变”：1、保留卫生院资产的国有性质不变；2、保留卫生院院长和班子成员的任免权不变；3、保留卫生院职工的事业身份不变；4、保留卫生院的公共卫生职能不变。2003年下半年对这一改革的急速调整，为我县下一步乡村医疗机构的一体化管理奠定了体制基础。如果卫生院成为了私营性质，一体化管理就会没有理由，难以实现。（二）实现卫生院自身管理的规范化卫生院要管好卫生室，需要有自身的实力、能力基础。2004年，县政府决定给予财政补助，实行卫生院的规范化改造，同时提出了乡村医疗机构一体化管理的初步构想。我们按照“改屋顶、换门窗、粉墙壁、铺地砖、拆破屋、调家具、搞绿化”的具体要求，用了两年时间，对全县29家乡镇卫生院开展了规范化改造。总投资1500多万元，使卫生院的环境面貌焕然一新，其中新建配套用房9918平方米，新建卫生院3所，极大地改善了广大农民群众的就医环境。（三）新建农村社区卫生服务站从2004年底开始，我县着手开展农村社区卫生服务站的建设。我们出台了《安吉县农村社区卫生服务站建设标准》，规定服务站占地不少于1亩，面积不少于120平方，用房内部布局、设施、装修统一。出台了服务站建设政府补助办法：建一个站县政府补助10万元，乡镇政府补助3万元。服务站由所在行政村负责建造、乡镇政府所有、社区卫生服务中心长期无偿使用。到2007年底，全县规划的118个社区卫生服务站已全部建成,平均建筑面积155.56平方米，平均每个站投资17.8万元(不含土地)。2008年又增加了10个站的建设，使社区卫生服务站的总数达到128个。（四）调整医疗机构设置规划要将乡村医生收并到已建成的村级服务站行医从业，需要有法律保障。我们着手调整医疗机构设置规划，要在规划中取消村卫生室，确立118个村级社区卫生服务站在村一级医疗机构中独一无二的法定地位。2005年11月21日，经过市卫生局审核、县政府批准，我们将调整后的《安吉县医疗机构设置规划（2005-2010年）》予以颁发。在这个规划中，我们取消了村卫生室在医疗机构规划中的地位，从而使乡村医生不到新建成的服务站从业就无处行医。（五）积极稳妥地分批撤室进站一是分批进站。每建成一批服务站，就下发文件注销一批村卫生室。二是开展乡村医生执业注册。由卫生院统一收取乡村医生原在村卫生室的执业证书后，将其注册地址变更到所在的村级社区卫生服务站。三是开展打击非法行医工作。针对少数乡村医生不肯进站从业，在注销村卫生室执业许可证后仍然在自己家里行医的情况，在多次教育不改的情况下，局里指派卫生监督所执法人员前去调查取证，按未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业给予行政处罚。2006年至2008年这类案件共查处了5起，罚款金额少则1000元，多的达6000元。三、逐步丰富一体化管理的内涵出台《安吉县农村社区卫生服务站管理办法》，提出“五个统一”的管理模式：统一药品管理；统一财务管理；统一劳务分配；统一养老保障与退出机制；统一管理制度。（一）统一药品管理服务站的药品由所在社区卫生服务中心调拨。调拨药品的价格按社区卫生服务中心从医药公司进购药品的实际进价计价。从2008年开始，新型农村合作医疗信息化网络延伸到了村级社区卫生服务站，药品管理从此纳入了信息化管理系统。（二）统一财务管理每个服务站均由所在社区卫生服务中心建立统一的财务会计帐，社区卫生服务中心总帐中设各服务站辅助帐。社区卫生服务中心与服务站统一设置一个银行帐户。服务站各项支出由社区卫生服务中心主任实行一支笔审批。服务站的业务收支做到财务公开。（三）统一劳务分配服务站乡村医生的劳务报酬可采取两种方式分配：一种是与社区卫生服务中心职工实行完全统一的分配办法。另一种是社区卫生服务中心与服务站统一财务管理、分别进行核算，简称独立核算。独立核算服务站中乡村医生的劳动报酬由所在服务站的经营收益、协助农村公共卫生工作的补助两部分构成，协助农村公共卫生工作的补助经考核合格的每月不少于250元，考核不合格的酌情扣减，具体考核办法由各社区卫生服务中心制定。（四）统一养老保障和退出机制符合参保年龄的乡村医生（男50周岁以下，女40周岁以下）给予按个体劳动者缴费标准办理养老保险手续，费用从服务站上缴的业务收益中支出，我县已有126名乡村医生办理了这类养老保险，解决了后顾之忧。乡村医生（医师）进站后已超过参保年龄无法办理养老保险的，按照个体劳动者应缴费标准从服务站上缴的业务收益中提取补偿金存入“个人养老补偿金帐户”，作为乡村医生退出服务站后的“养老补偿金基金”。建立“个人养老补偿金帐户”的乡村医生同时符合以下三个条件的，发给乡村医生养老补偿金：（1）2004年进行过乡村医生注册并取得“乡村医生执业证书”，或已取得执业助理医师以上资格的；（2）在服务站建成后与社区卫生服务中心签订劳动合同一直在站从业，并严格按一体化管理要求规范从业的；（3）年龄已达到65周岁以上，并且决定不再从事乡村医生（医师）工作的。养老补偿金的标准为每月330元，如低于城镇居民最低生活保障线标准的，按最低生活保障线标准补足。（五）统一日常管理制度一是建立学习培训制度；二是建立考勤奖惩制度；三是建立值班记录制度；四是建立卫生管理制度；五是建立档案管理制度；六是建立健康宣教制度；七是医疗事故赔偿制度。医疗事故赔偿制度服务站发生医疗事故和医疗纠纷赔偿时，首先由责任乡村医生垫付赔偿款，年终时进行结算。赔款总额在5万元以下的，赔款额的50%由责任乡村医生自负，其余50%由本服务站的事业发展资金提留负担；本服务站的事业发展资金提留不足以支付的，待有结余时再支付给责任医生。赔款总额超过5万元的，超过部分在社区卫生服务中心辖区范围内所有服务站的事业发展资金提留结余中支付，仍然不足的由所在社区卫生服务中心垫付，待服务站事业发展资金有结余时再逐步扣回。四、一体化管理的初步成效一是农民群众得到了优质、高效、实惠的基本医疗服务；二是农民群众得到了优质的公共卫生服务；三是乡村医生的满意度不断提高；四是社区卫生服务中心与站的关系越来越密切；五是村级医疗卫生机构的发展后劲得到增强。(一)农民群众得到了优质、高效、实惠的基本医疗服务医疗价格规范合理，合作医疗报销网络进入到村级服务站，参合农民小额门诊在家门口就能得到报销。医疗质量管理不断加强，近3年村级社区卫生服务站没有发生一起医疗事故。近3年，农民群众到社区卫生服务中心和站的就诊人次逐年增加：2006年为60.2596万人次，2007年为62.3268万人次，2008年为79.97万人次。(二)农民群众得到了优质的公共卫生服务乡镇、村两级社区卫生服务机构共同承担公共卫生项目。农民免费体检在村里有了场所。11.4328万户农民家庭健康档案盒在村级社区卫生服务站存放管理。责任医生和协助工作的乡村医生一年至少4次为农民上门访视，进行健康干预和指导，农民群众对责任医生的知晓率达到92.9%。2008年8月、12月县财政局组织中介机构对农村公卫项目和农村社区卫生服务站建设项目进行了绩效评估，我县获得了92.96分和94.85分的高分。农民群众对社区卫生服务站、农村公共卫生服务项目、农民免费健康体检的满意度达到92.47%。（三）乡村医生的满意度不断提高服务站从业人员2008年月平均收入达2207.13元，其中月收入5000元以上的10人，4000元至5000元13人，3000元至4000元28人，2000元至3000元92人，1000元至20