家庭病床和门特24种病种记帐服务

家庭病床和门特24种病种记帐服务医疗机构医务人员工作手册番禺区医疗保险服务管理中心二00七年四月为规范家庭病床和门特24种病种记帐业务的管理，在原操作规程的基础上进一步补充、完善，制定本工作手册，便于医务人员的学习和参考。第一部分家庭病床操作规程一、政策依据《广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（番府2003[26]号）、《广州市番禺区开办家庭病床试点试行方案》。二、适用范围和服务对象适用于本区参保人员中行动不便，生活不能自理，需长期卧床治疗，病情相对稳定，可不用住院诊疗留观的患者或术后康复期的患者。服务范围一般不超过距离医疗机构10公里或单程15分钟车程。三、家庭病床建床程序（一）建床申请：患者或家属书面向医疗机构提出建床申请，如实填写《家庭病床申请表》（新版，见附件一）的相关内容，要求一式二份，一份由医疗机构保存，一份由医保中心存档备案。（二）建床审批1、医疗机构受理申请后，初步调查符合建床的，加具意见后送医保中心审批。医疗机构在填写《家庭病床申请表》前应首先了解参保人的病情，对病情相对稳定、生活不能自理、需长期卧床治疗或行动不便、个人无行动能力前往医院就医的，提出同意建床的意见；对不符合建床条件的，应向参保人或家属解释清楚，坚持原则，在意见栏加以说明。2、审批原则与时限：建床审批需符合建床地段及建床条件的有关规定。对建床条件清楚、且符合建床条件的，当天办结；资料不足的，待补齐后再审批；资料有疑问的，3个工作日内调查后批复。对弄虚作假，将未达到建床条件而建床的，从建床之日起发生的所有医疗费用统筹基金不予支付。3、医保中心审批同意建床后，医疗机构制定诊疗方案，与患者签定《家庭病床服务责任书》、《家庭输液责任书》，做好建档工作。4、定点医疗机构与医保中心以月为单位结算医疗费用。四、医保待遇及相关规定（一）家庭病床参保人员所发生的需由统筹基金支付的基本医疗费用分两部分：24种门诊特定病种待遇和住院待遇。1、统筹基金共付段支付家庭病床医疗费用比例为：在职职工和退休人员相同，基金支付98%，个人支付2%。2、家庭病床的巡诊费用，参保人自付30%，基金支付70%。3、以上年度本区职工年平均工资为基数，在职职工为5%，退休人员为3.5%，每医保年度支付一次，在同一医保年度同一医疗机构建立家庭病床（含多次建床）只扣减一次起付线，在不同医保年度或不同一医疗机构建床的，需再支付起付线；4、经民政部门核定为低保对象的参保人，不需起付标准；5、已审批通过门诊特定项目恶性肿瘤放、化疗，尿毒症的透析治疗，肾移植后的抗排异治疗的参保人则终生不再扣起付线；建立家庭病床时，不是以治疗上述病种为主的，需支付起付线。（二）药品及诊疗项目使用的规定：1、检查（验）项目：在综合医疗机构治疗出院后3个月内建床治疗且病情没有明显变化的，原则上不应再对建床病种做重复检查。若病情发生变化需做辅助检查的，每次项100元以上的检查（验）项目由主诊医生提出书面申请，填写《家庭病床主诊医生诊疗项目申请表》（见附件二）交由业务院长签名同意。若检查（验）结果为阴性的，统筹基金不予支付。（2）物理治疗原则：治疗前，家庭病床医生应结合患者情况，邀请康复治疗师会诊并根据有关指标作出评估。有明显治疗价值的，拟出治疗方案，进行治疗。治疗过程中，对已达到预期治疗目标或发现没有治疗效果的，应及时调整治疗方案或停止治疗；无明显治疗价值的，应向患者或其家属说明原因，或进行辅助性治疗的费用统筹基金不予支付。参保人因疾病所致肢体肌肉萎缩或四肢关节僵硬（如中风偏瘫等）而适合做物理治疗的，提出如下指导意见：病史为半年以内的，每月每项（种）物理治疗次数不超过当月天数；病史为0.5—1年的，每月每项（种）物理治疗次数不超过20次；病史为1—2年的，每月每项（种）物理治疗次数不超过10次；病史为2—3年的，每月每项（种）物理治疗次数不超过6次；病史为3—5年的，每月每项（种）物理治疗次数不超过3次；病史5年以上的，原则上不应再做物理治疗。（3）物理治疗项目，原则上每月不应超出2项（种），再次发病（如中风等），物理治疗的病史时间，以再发病时起重新计算。个别病种确因病情需要做物理治疗但又超出上述规定的，由医疗机构填写《家庭病床物理治疗项目申请表》（见附件三）一式两份，送医保中心审批。超出规定部分的费用统筹基金不支付。（4）康复治疗师会诊的结果及康复物理治疗情况应有书面记录，与建床病历一同保存。3、药物使用规定（1）抗生素应从一线药物用起，尽量选择价廉、疗效好的药品，并注意抗生素的联合用药问题。（2）个别病人经使用二线以内的抗生素无效，确需使用贵重抗生素或主要起急救、辅助、支持效用等药品的，须由主诊医生填写《家庭病床主诊医生诊疗项目申请表》一式两份，交由业务院长签名同意。一份由医疗机构与病历一同保存，一份于次月费用结算时随报表送医保中心，并且在病历中详细记录临床用药指征和使用情况，否则，统筹基金不予支付。五、医疗费用结算管理（一）医疗费用结算时，属一般门诊可治疗的疾病的医疗费用以及使用“医保三大目录”外的药品，应由参保人个人帐户或现金支付,统筹基金不予支付。（二）以建床的病种为主，发生的合并症或并发症相当住院才能治疗的费用统筹基金予以支付，但须有病程记录为依据；（三）每次诊疗项目的费用明细清单一式三份，须交由参保人或其家属签名并加印指模确认。要求一份由参保人自行保存，一份由医疗机构随病历一同保存，一份随月结算报表送医保中心。否则，对应项目的医疗费用统筹基金不予支付。（四）属统筹基金支付的费用的拔付，按医保中心与医疗机构双方签订的协议执行。（五）医疗机构应于每月的最后一日与建床患者进行结算，打印《番禺区医疗保险家庭病床费用结算单》，由参保人或其家属签名并加印指模确认后，于次月10日前随同有关资料一起送医保中心。如因系统等原因不能及时、准确送报表的，医疗机构应主动与相关部门、人员联系，迅速解决，并将有关情况书面报告医保中心。否则，其发生的医疗费用按协议有关规定处理或不予支付。六、家庭病床撤床的操作（一）撤床条件：1、家庭病床患者经治疗能自行到医疗机构就诊，已不符合建床条件的，医疗机构应及时与参保人及其家属做好撤床的思想工作，主动办理撤床手续。2、以《番禺区城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》上的预期时限为参考，届时撤床。（二）个别患者确因病情需要应延期撤床的，由医疗机构填写《番禺区城镇职工基本医疗保险家庭病床申请书》，并向参保人或其家属解释清楚延期撤床的原因后，由参保人或其家属填写相关内容并签名确认办理延期撤床手续。（三）不按规定办理延期撤床手续或抽查发现经治疗后，不再符合建床条件而未及时撤床的，该月医疗费用统筹基金不予支付。抽查情况建档，归入考评，作为次年续签服务协议的重要依据。七、家庭病床转建床的操作转建床是指参保患者由原建床治疗的医疗机构转入另一间具备开展家庭病床条件的定点医疗机构继续治疗的行为。为配合医疗机构开展医疗跟踪服务，原则上不允许转入另一医疗机构建床治疗，如有特殊原因需要转建床的，按如下程序办理：（一）参保人或其家属在已建床的医疗机构或区医保中心领取并在相应位置填写《番禺区城镇职工基本医疗保险家庭病床转建床申请书》（见附件四，以下简称《申请书》）一式三份。（二）参保人或其家属将填写好的《申请书》交原建床医疗机构加具意见（盖章）。（三）参保人或其家属将《申请书》送交区医保中心审批，区医保中心于3个工作日内完成调查及处理答复。1、符合转建床条件的，区医保中心在《申请书》上加具“准予转建床“的意见，并通知参保人将《申请书》一份送交原建床医疗机构办理撤床手续，一份交拟转入的医疗机构办理转建床手续。《申请书》与建床病历一起保存，另一份交由区医保中心存档转。建床手续按新建床手续办理，转建床必须再扣一次起付线。2、不符合转建床条件的，由区医保中心将结果通知原建床医疗机构及参保人并做好解释工作。原建床医疗机构，应继续做好医疗服务工作，不得出现对参保人推诿、服务不到位等情况。3、医疗机构接收未办理或不完善转建床手续的患者，所发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。八、操作要求1、建床地段的选择应首选已开展家庭病床业务的居住地的定点医疗机构，若居住地尚无开展家庭病床业务的定点医疗机构，应以就近原则选择已开展家庭病床业务的定点医疗机构建床。若日后，居住地有开展家庭病床业务的定点医疗机构，原建床医疗机构应于次月主动与居住地的医疗机构做好重建床的交接手续，患者或其家属不同意重建床的,应尊重患者意见。同一医保年度内，不再扣起付线费用。2、医疗机构需开发适合政策规定与医保中心联网（建议以光纤最为理想）的电脑信息系统，同时申请政府电子邮箱，并以书面形式告知医保中心。建立完整的电脑系统数据库，由专人负责管理、维护。（1）系统必须有门特24种病种每病种的专科药品及诊疗项目和医保三大目录的设置。（2）每个服务项目需与医保中心对应的编码完全吻合，避免出现一个项目多个编码的现象。（3）同一医疗机构执行一种物价政策，不能出现一个服务项目多种价格的现象。（4）开发的电脑系统必须符合业务要求，如同时申请了门特24种病种建立家庭病床所发生的医疗费用，系统能准确扣减每病种每月最高可报销费用300元后，进入家庭病床的记帐待遇范围。3、医疗机构必须切实执行基本医疗保险的政策规定，坚持合理诊治，合理用药，按物价部门的规定收费，按疗程或巡诊期送药上门。4、医疗机构必须设立家庭病床管理小组，参照医院病床工作要求，规范开展医疗和护理工作，提供融诊断、治疗、康复和健康教育、生活指导为一体的综合服务。建立床位医师职责、主治医师职责和家庭病床护理职责制度，以及按诊疗方案实施巡诊工作。5、配备充足的诊疗设施,如医生、护士的出诊箱，箱内应有基本设备，便携式心电图、B超等及配备必要的交通工具。6、药物使用应根据病情需要，尽量避免开具与审批病种无关的药品及诊疗项目，如糖尿病，开具抗生素类药物，则不能报销。对慢性病且需长期服药的，每次处方药量不能超过本月天数，药品使用不能因药价低而超出药量造成浪费，如雷公藤、VitB等药物。7、主诊医生应将每次巡诊及病情变化情况，特别是四肢肌力、肌张力、生活自理和前期物理治疗和药品使用的名称、数量、时间、及其疗效等情况在病程记录中详细描述。对建床患者每3个月写一份阶段小结，与病历一同保存备查，作为基金支付的依据。8、医务人员应掌握好记帐的标准。参保人申请建立家庭病床服务的，医疗费用按试点试行方案的医疗待遇处理。①无申请门特24种病种建立家庭病床治疗的，其所发生的医疗总费用减去自费部分和起付线后，进入家庭病床待遇范围。②申请了门特24种病种建立家庭病床服务的，其发生的医疗费用需先扣除门特24种病种每病种300元内的待遇后（需在报表中有明确的记录）才进入政策规定的家庭病床的待遇。③在建立家庭病床的治疗过程中，医务人员应明确一般门诊、门特24种病种、住院、家庭病床所发生费用的处理关系。例如，某脑血管意外后遗症参保人，其申请了门特24种病种并建立家庭病床服务，建立家庭病床治疗期间并发感冒及肠梗阻，那么其发生的医疗费用是这样处理的：总医疗费用减去自费部分和300元内的限额费用，再扣除起付线后，才进入政策规定的待遇范围。A、自费费用项目包括：除“三大”目录及门特24种病种专科用药及诊疗项目规定范围外的，还包括感冒发生的医疗费用，因为感冒不符合住院条件属一般门诊可以医治，应由个人帐户支付。B、肠梗阻发生的医疗费用，可以记帐，因为一般情况下需经住院综合处理。因此，家庭病床的医务人员在诊疗过程中，必须对患者的并发症或合并症根据政策和医学原则划清一般门诊自费和门特24种病种记帐、住院和家庭病床之间的关系。④医疗费用处理流程图：九、本补充操作规程从2007年7月1日起执行。第二部分门特24种病种记帐业务操作规程一、政策依据《广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（番府2003[26]号）二、适用范围（一）患有门特24种病种之一或多种的参保人。（二）24种病种包括：1、类风湿性关节炎2、帕金森氏综合症3、系统性红斑狼疮4、慢性活动性肝炎5、精神病类（需长