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接诊基本知识与技能（一）冯伟捷首都医科大学附属北京天坛医院一、接诊要求1．精神饱满、衣着整洁、言语亲切、举止端庄、态度严肃。只有这样，才能让病人信任医生，愿意向医生倾诉他的病情，愿意对他进行体格检查。2．保护患者隐私。3．每项医疗行为前，应向患者说明，并征得其同意。二、接诊前准备1．环境要明亮、清洁，空气新鲜，温度、湿度适宜，无噪音。2．准备好接诊用品，如听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤、压舌板、直尺等。三、接诊内容1．问诊对于医生来讲，问诊又称为病史采集；护士需要对病人进行健康史评估。2．体格检查对病人进行查体，评估身体的状况。四、住院病人接诊（一）导入阶段——交谈交谈是导入阶段的主要方法，要求从礼节性交谈开始，这是接诊顺利进行的保证。这个阶段可以问候患者、自我介绍、自己的职责及交谈目的，态度要和蔼可亲，拉近与患者的距离。导入阶段用一两分钟。（二）接诊中期（问诊及体格检查）1.问诊内容包括7个方面的内容：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、地址、电话等。（2）主诉、现病史。主诉是患者最痛苦的感受，也是本次就诊最主要的原因。通过开放式的提问，引出病人的主诉。开放性的提问，如“你怎么不舒服？”获得主诉后，围绕主诉进行7个要素的询问。①起病时间及起病情况是缓慢起病，还是急骤起病；出现症状到就诊时的时间。②病因与诱因应尽可能了解与本次发病有关的因素。比如患者说我发热了，你接着就会问，有什么原因么？患者可能会告诉你，前天穿的衣服少了。③主要症状的特点部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的因素、主要症状的演变。例如，一个胸痛的病人来就诊，他说我胸痛，问完时间和起病，问完原因后，我们就要问，什么地方痛，这是部位，是一种什么样的痛，那是疼痛的性质，疼痛是两天了一直不缓解还是好一阵，犯一阵？持续多长时间？④伴随症状伴随症状是鉴别诊断的主要依据。要询问病人在主要症状的基础上是否又同时出现一系列其他症状。⑤具有鉴别诊断意义的阴性或阳性病史如发热的病人有咳嗽，我可以问一问，有没有胸痛，有没有痰，痰是什么样，有没有喘息等。⑥诊治经过患者于此次就诊前，已经接受过诊断的医院、做过的检查及诊断结果。如已进行过治疗，治疗情况如何（所用药物的名称、剂量、疗效等）。⑦病程中一般情况睡眠、食欲、精神、体力、体重变化和大小便情况共5项。（3）既往史（系统回顾）①既往健康状况：过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的病史。在写住院病例时，要求医生在写既往病史时，要做系统回顾，每一个系统都要写出有没有出现这些症状。②药物过敏、手术外伤、传染病（预防接种）、输血史等。（4）个人史包括习惯与嗜好、社会经历、职业工作条件等。如果患者吸烟，要写出，并且还要标明一天是吸多少支，有多长的烟龄，饮酒饮了多长时间，每天的量是多少？（5）月经史（6）婚育史对男性病人，一样要询问是不是已婚，育有几个孩子，身体状况如何。（7）家族史要询问一级亲属（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）的健康状况；注意与现在疾病的有关情况。2.问诊技巧①避免审问及讯问的态度。对患者的态度不能简单粗暴，同时又要注意把问诊把握好，千万不要让患者跑题跑得很远，去谈一些不相干的事情。②具有顺序及逻辑性；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序，分别询问。比如病人告诉医生，我发热了，我还咳嗽，我有痰。这时，医生要一个症状一个症状地来问。患者告诉你，他先有发热，先把发热按照这个主诉、现病史的七个要素先问完，问完后，患者告诉你，他再出现的是咳嗽，那么第二步就围绕着咳嗽的主诉，根据七个要素来询问，最后患者再问咳痰。③紧密围绕病情询问：开放式询问→有针对性的询问→直接的选择性询问。④语言通俗易懂，避免特定的医学术语及英语。⑤注意倾听，及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。⑥存在认知及精神障碍的患者，应与家属及陪同人员核实问诊内容。接诊基本知识与技能（二）冯伟捷首都医科大学附属北京天坛医院一、住院病人接诊（一）体格检查通过体格检查，能发现患者机体内存在的阳性体征，排除隐性体征，为诊断打下基础。1.卧位（1）生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。（2）一般状态发育、神志、体位、步态。（3）头部皮肤、头颅、眼耳鼻口、淋巴结（4）颈部外形、气管、血管、甲状腺。（5）前胸及肺脏胸壁、胸廓、肺脏视触叩听诊。（6）心脏测量MCL至前正中线距离，粗略估计心脏是正常还是扩大。此外，还要进行视触叩听诊。2.坐位（1）背部皮肤（2）肺脏触叩听诊。（3）腰部肋脊点、肋腰点、肾区。（4）脊柱、上肢关节运动。3.卧位（1）腹部视触叩听诊；腹壁浅反射、淋巴结、股动脉。（2）上肢皮肤与淋巴结、肌力与肌张力、神经反射、血管。（3）下肢皮肤与淋巴结、关节外形与运动肌力与肌张力、神经反射。（4）病理反射、脑膜刺激征。（二）体格检查的技巧1.爱伤观念（1）双手温暖天冷时，要把手搓一搓，弄温暖。（2）依次暴露各检查部位，及时覆盖已检查部位检查胸部，一定要把患者的腹部盖上，检查腹部时，要把胸部盖上。（3）避免反复翻动病人先让患者摆成平卧位，当查完心脏后，让患者改成为坐位，查完后背后，又改成平卧位，不能反复翻动患者。2.位置检查者站于患者右侧。3.手法要规范、轻柔。如肝脏、脾脏触诊，一定要和呼吸配合好，让病人做腹式呼吸，医生来触摸，一定要在临床上反复实践。只有手法规范了，才能发现阳性体征。4.全面查体、无遗漏5.观察时要患者有无痛苦的表情。查体时注意观察患者的面部表情，当患者的面部表情表现出痛苦时，这时就要想支持一个什么样的症状？哪个疾病的体征会让患者痛苦。6.要与患者进行交流，询问患者检查中的感受。（三）接诊后期1.再次确认患者的重要信息2.归纳接诊时发现的信息与患者沟通病情和下一步的诊疗计划3.解答患者的疑问。4.表示谢意。二、门诊病人的接诊（一）问诊门诊病人的接诊，需要在较短的时间里迅速地获悉重要的信息，尽快做出诊断和处理。1.从礼节性的交谈开始：问候患者、确认患者姓名、年龄2.询问患者的就诊目的（即主述）3.围绕主诉询问现病史围绕主诉询问现病史，七个要素不能省。（1）起病时间，急缓。（2）诱因。（3）症状的特点。（4）伴随症状。（5）具有鉴别意义的阳性或者隐性病史。（6）诊治经过。（7）其他的相关状况。前六个要素不能省略，你都要问。对于第七个要素，与疾病相关的一般状况，可以简略问一问，如食欲、体重，对心衰的病人，可以问问体力。4.既往史可能影响到现存疾病诊断和治疗的其他重要基础疾病史和主要诊疗史（糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病等）。5.个人史是否吸烟、喝酒。从事的工作，是不是久坐不动等。6.药敏史7.家族史（二）体格检查1．基本生命体征检查2．重点查体（1）皮肤（2）肺脏、心脏听诊（3）体重、腰围、腰臀围比（4）泌尿系统压痛点检查、肾区叩痛（5）足背动脉（6）肌力（7）神经系统检查门诊患者的体格检查和病房患者的体格检查不一样，不需要做全身的大查体，只需要重点查体。重点查体主要查的是疾病本身相关的体征，以及可能导致并发症的体征。例如，慢性肺源性心脏病病变发生支气管和肺脏，进展可发展到肺心病阶段，因此重点查体不能只做肺脏的视触扣听诊。当发生肺心病，患者可以有球结膜水肿，口唇紫绀，如果出现右心衰竭，要查颈静脉，看心脏有没有扩大，看腹部肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，往下再看下肢有没有水肿。例如，糖尿病病人，在早期阶段，可能没有体征，但是随着时间的推移，病情的加重，会出一些体征，所以糖尿病的病人我们要观察他的皮肤，特别是下肢的皮肤，有没有破溃。糖尿病的病人，可以影响循环系统，所以我们要做心脏听、肺部听诊。2型糖尿病的病人，基础病变是胰岛素抵抗，我们得测量体重、腰围以及腰臀围比，这是第三个方面。第四个方面，糖尿病病人可以导致患者感染，特别是女性患者，容易出现泌尿系感染，老年女性患者更容易出现，我们要看一看泌尿系统的压痛点，肾区有没有扣击痛。第五，糖尿病病人发展下去，可以影响下肢的动脉，所以足背动脉是一定要触摸的。第六，糖尿病病人可以影响到神经，我们也要检查神经系统。重点查体是和疾病有关的体征，对于可能导致并发症的系统也要检查。（三）书写门诊病例门诊病例的书写和住院病例书写不一样，不要求写很多，但是一定要重点突出、简明扼要，主要的内容包括：1.主诉2.简要病史3.主要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征4.诊断5.处理：辅助检查、用药（四）沟通1.患者疾病现状和下一步的检查及治疗特别是社区医生，要告诉患者这个药如何使用更为合理，是空腹吃，还是饭后吃，是清晨吃，还是睡前吃，都要告诉患者。2.健康宣教健康宣教是社区医生的责任，也是社区护士的责任。所以不要忘记向社区的患者进行必要的健康知识的宣传，让患者生活得更有质量，知道如何预防社区常见的慢性病。3.解答患者的疑问4.告知病情变化随时来诊医患沟通与交流的基本技巧（一）刘海波卫生部全科医学培训中心一、目的医患沟通的目的是让医生了解病人的希望与企求。病人希望得到倾听，诉说自身的病痛及疑虑，并期待医生给出一个合理的解释。潜意识里患者希望医生是称职的、具备精湛的医学知识与技术并能够告知今后可能发生的事情。另外，患者不愿意医生放弃。临床医生在接待病人时能够充分地理解病人的希望和企求，就能够最大限度地满足病人的希望，从而建立良好的、长期的医患关系。二、语言交流与沟通的技巧（一）了解沟通对象，语言个体化1.尽量不使用专业术语在和病人沟通的时候，尽量使用病人能懂的语言和词汇，而不要用专业术语。例如，在询问病情时，如果问“您的胸疼放射吗？”，病人可能不懂什么是放射，应该换一种问法，如“您的胸疼是怎么样一种疼法，您能向我描述一下吗？”2.注意减少误会的一些词汇和语言如有的医生告诉病人“这个药每次服10mg”，病人可能不理解10mg是多少，可以改为“这个药物每次服1片”，这样病人完全能明白。（二）开放式提问不给限定一个固定的答案，使病人可以自由发挥，在搜集病人信息的时候，有利于搜索到很多意想不到的线索。如果医生单一地询问患者咳嗽不咳嗽，患者很难描绘出咳嗽伴随的气喘、胸疼等并发症情况，但如果采用开放式提问“哪里不舒服？”“有什么异样的感觉？”，患者可能就会描述咳嗽的同时伴有胸闷、气喘等。所以在语言交流与沟通的技巧当中，强调尽量运用开放式的提问。当了解情况后可以适时运用一些封闭式的提问，这样可以节省就诊问诊的时间，做到既全面又有重点。（三）避免与病人不同观点直接暴露与交锋要避免与病人不同观点的直接暴露与交锋。医生应该以“是”作为沟通的开始。即在谈话的过程当中，尽量求同存异，目的是发展谈话，延伸询问。不要过分的急于纠正患者，如不要对病人说“您应该怎么怎么样”，要善于倾听并鼓励其完成沟通。（四）适当的鼓励性语言大量研究证明，积极的暗示可以在一定程度上改善患者的治疗效果，提高生存质量。要适当运用暗示、鼓励及安慰性的语言。有相当一部份患者是带着精神压力甚至求生的心理就医的。所以这个时候，医生适当的应用语言技巧暗示或鼓励病人，让病人把要讲的话讲完，充满信心的与疾病进行斗争。鼓励的时候要真诚，避免滥用鼓励和过分的鼓励。（五）适时的打断和引导医生在诊疗过程中，不可能把所有的时间都用在一个病人身上。如果病人讲的事情和疾病没有关系，这时就要适时地打断和引导，控制谈话的方向，寻找谈话的重点，然后适时地控制接诊过程中的时间。例如改变一下病人的坐姿和坐的方向或者递给一杯水，用一种很巧妙的方法把注意力转移过来提出你适时的引导，这样可以不使病人感到尴尬，而医生又能把谈话的方向控制住。如果认为病人的倾诉很有用，或对病情的缓解和治疗很有用，可以向病人另约时间。（六）善于应用美好的语言1.安慰性语言如病人对疾病情况不了解，很担忧时，这时医生的安慰是一副非常好的良药。2.鼓励性语言尤其是在慢性病管理过程中，，我们给肥胖的病人制定减肥的计划，无论他的体重减了1公斤或0.5公斤，我们都要适时地给予鼓励，鼓励病人继续坚持下去。3.劝说性语言劝说性的语言可以在病情的诊治过程中体现，也可以在疾病诊疗计划的实施中体现。4.积极的暗示性语言比如病人对某一种疾病的病情不理解，有很大的担忧