山东省计划生育（县级）技术服务机构信息系统规范

山东省计划生育（县级）技术服务机构信息系统规范随着全省计划生育信息化建设的不断发展，利用现代计算机和网络技术，装备各级计划生育技术服务机构，逐步建立健全服务机构的信息管理系统，这既是全省计划生育信息化建设，工作综合改革和优质服务工作不断深入发展的规划需要，也是各级计划生育技术服务机构自身发展的内在迫切要求。实践证明：建立任何一个信息系统，首先必须对传统的专项工作和业务流程，要有一个充分认识和分析过程，熟悉后方能进行整合（改革）与优化。同样，我们建立《县级计划生育技术服务机构信息系统》，决不是简单地将“县技术服务站传统业务流程”，简单地信息化了事。而是依据信息化技术的要求，密切结合传统业务流程的特点，在规范化的基础上，对原有的工作流程完善《系统功能》的设计，实现智能化《信息系统》的综合功能。一、制定技术服务信息规范的依据•为保证技术服务信息最大程度的开发利用和全社会共享，严格按照国家、省已明确规定的标准执行；主要执行的国家、省标准有：⑴国务院《计划生育技术服务管理条例》；⑵卫生部、国家计生委《常用计划生育技术常规》（2003年3月）；⑶卫生部《医院信息系统基本功能规范》；⑷省计生委《山东省计划生育技术服务医疗文书式样》（2003年3月）；⑸国家计生委《节育并发症鉴定办法》；⑹卫生部《节育手术并发症诊断标准》；(7)国家计生委《病残儿医学鉴定管理办法》（2002年1月）；(8)省计生委“优生监护、生殖道感染干预”项目的有关文件；•(9)病残儿家庭生育二胎优生监护；(10)省计生委“生殖道感染干预工程实施方案”；(11)省计生委药具站现行统计调查信息；(12)省计生委宣传培训有关要求信息内容；(13)省计生委等四部门《关于向农村实行计划生育的育龄夫妇免费提供避孕节育技术服务有关问题的通知》；(14)国家计生委《全国计生系统人事统计（2001年）》文件(15)省计生委人事信息系统；(16)高等教材《妇产科学》六版（2004年1月）二、制定技术服务信息规范的原则•1、应用为主、简便实用如所列的表单，都是根据计划生育技术服务工作的需要，从我们实际工作中提练出来的；所有指标体系也是根据规范要求确定的。整个信息规范坚持了既简便、又实用的原则。•2、立足发展、适度超前考虑到日后（县级）计划生育技术服务站，随着技术的发展和社会的进步，在服务内容、服务项目必然还要有大的发展，所以我们在确定信息指标体系时，充分考虑了以后发展的需要，围绕技术服务站日后可能涉足的业务服务范围，设立了一些信息指标，如不孕症的防治、输卵、输精管复通术等，尚未开展这些项目的服务站可以暂时予以关闭，待需要时再启用。3、统一标准、高度共享标准化是信息化建设中的一个关键环节，直接关系到信息的高度共享和深入开发利用的问题。因此，这次在制订信息规范时，凡有国标的执行国标；没有国标的要执行省标；既没有国标也没有省标的，执行省计生委统一制定的部门规定。这样可以在国标出台后，再统一转换使用。标准化是信息数字化、信息网络化的基础。只有实现了信息的标准化、数字化、网络化，信息的共享利用才有可能。4、规划到位、逐步发展在整个信息体系的规划中，充分考虑了今后工作发展的需要。比如，今后服务信息系统与管理信息系统互联互通的问题；与各级政府人口基础数据库联接的问题等等。目前，所确定的信息规范是一个开放的、系统的规范，基本可以满足今后发展的需要。内容与表现形式技术服务信息系统（数字化服务站），是以各县级计划生育技术服务站为单位，要在完成网络建设和相关工作站点硬件配置，调试运行成功后，建立起来的技术服务《管理信息系统》。即通过网络进行各级计生服务站的数据传输，获取育龄群众对各项技术服务信息的需求和规范业务的运转信息，实现网络、信息资源共享。《系统》的推广应用，服务站将从日常繁琐的业务中解脱出来，使条理化、规范化的系统设计，为推动人性化的优质综合服务提供物质条件。从而，有效地促进了各级计生部门的科学管理、规划决策现代化水平。《信息管理系统》项目研制的目的、意义1、建设数字化服务站是加入WTO组织与国际接轨，提高技术服务核心竞争力的重要象征。数字化管理是一种理想，是一种潮流，是大势所趋、人心所向。2、建设数字化服务站系统有利于提高工作效率、完善管理增加工作的透明度，创建优质服务站的重要标志。3、数字化技术管理系统在计生领域中的应用，有助于技术服务站实现资源整合，优化流程降低成本提高服务质量和管理水平。从整体上提高技术服务工作的科学化和现代化水平。4、数字化服务站的建立，将会改变目前“以收费为中心”的服务信息系统，向“以育龄人群为中心”的服务信息模式的转化，逐渐实现“服务育龄人群需要的管理”（即人性化管理）。•5、数字化服务站信息系统的实施应用，将促使计生领域中广大管理、技术干部学习信息科学技术的积极性，有利于调动业内人员的工作责任心和敬业精神。《信息管理系统》网络的建立与开通，将促进业务技术人员间的学术交流和业务素质的提高。《信息管理系统》与传统操作的比较（一）资源管理信息设置的优势（1）将以往复杂的服务站资源，人力资源、固定资产、设备资源等的静态管理，变为动态管理。新的人员信息表，可以清楚的显示出，记述所登记的工作人员，其所从事的工作岗位的动态变化，既满足了人事管理的需求，也利于掌握从业人员的实际业绩，使以往的人事档案对人才的综合评价指标更加丰富。（2）设备信息表的应用，将孤立分散的单据，汇总成除设备原有的一般登记信息外，又增加设备使用情况的全过程信息记录，体现出对仪器、设备信息管理的可靠性、准确率。（3）服务站基本信息表，将站的行政事业管理与人、财、物的实际，有机地结合在一起，为决策领导对服务站，宏观管理提供了方便。1.1服务站基本情况信息表•单位编码单位名称单位地址_______________•批准文号邮政编码联系电话医疗许可证___•所有制形式拨款性质级别上级主管部门______•所辖人口育龄妇女人数_______________••法定代表人姓名性别出生年月专业——职务技术职称最高学历___________•主要负责人姓名性别出生年月专业_________职务技术职称最高学历_______•占地面积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室面积____•工作用房来源床位数固定资产流动资金___••设置科室:•人员情况编制现有人员其中人数行管技术药管宣教其他学历构政学习专业研究生大学大专中专其他临床计生检验妇幼卫生财经教育文学职称构成取得执业证书情况高级中级初级无职称技术合格证执业医师执业医师执业医师母婴保健技术许可证工作人员基本情况信息表1.2服务站主要器械设备情况信息表•单位名称单位编码设备编号名称型号数量价值购置时间现使用情况1.3工作人员基本情况信息表人员编码——姓名_____职务___性别——民族——出生日期____政治面貌___婚姻状况___个人身份___工作时间___从事工作___资格证书___职称____评定时间____聘用时间___第一学历所学专业毕业时间毕业院校最高学历所学专业毕业时间毕业院校服务项目工作简历进修培训科研成果荣誉奖励论文著作（二）技术服务信息设置的优势1、节育技术•（1）《系统设计》在满足常用节育技术项目规定的基础上，删除了原国家文本中设计的不足（如皮埋术去掉了对心、肺项目的重复记述，更改了子宫大小、用孕周记述的不规范的内容）增添了对输卵管绝育术术前检查和术后随访信息表。•（2）由于《系统设计》设计了“服务对象”基本信息表，与育龄妇女数据库实现了资源信息共享，这有利业务人员能及时了解、掌握来站服务对象的全面健康情况，大大减少了医疗人员的记述的时间。另外，所展示的项目表，对常用的表述内容，均设立了菜单提示，为用户提供了极大的方便，节约了时间提高了效率。•（3）医务人员所开出的处方，检验、检查单均在网上传递。凡来站的服务对象，一旦登记录入后，即实施“在线服务”，各科室既可根据服务对象来站目的，结合自身岗位和需要安排的服务项目去完成，并将结果录入《系统设计》内即可。•（4）实施《系统设计》运作，所有涉及到服务对象的记录，都有“卡号”，手工处理的档案记录，都保留了“门诊号”。而“记录编号”是每项服务记录的唯一编码，这样处理便于对每一个人、每一表格、甚至到每一记录的跟踪、核对。这样为手工档案向电子档案过渡，提供了可靠途径，为病案的保存和日后查询，提供了便捷的有力保证。服务对象的“卡号”与服务“记录编号”都由计算机来自动生成。2.1.1宫内节育器放置术前信息表卡号编号门诊号___姓名年龄职业单位日期___住址县乡村邮编爱人姓名电话——主诉婚姻史婚姻状况已婚再婚未婚初婚年龄岁生育史现有子女无男女难产次死产次自然流产次人流次药流次末次妊娠终止日期年月日妊娠结局哺乳月经史初潮岁经期天周期天经量多中少末次月经痛经—下坠—下腹腰骶——胃肠症状腹泻便秘其他避孕史：既往史：药敏史：体格检查身高cm体重kg体温℃脉搏次/分血压————/——mmHg心肺肝脾——妇科检查外阴阴道分泌物量性状——宫颈子宫位置子宫大小软硬度活动度附件——辅助检查血常规清洁度细菌滴虫念珠菌——B超检查结论————————原因处理————备注医生————填表说明：1、日期：按公历年、月、日（年份采用4位，月和日采用2位，不足2位个位前补0，年月日之间用“-”分割2、婚姻状况：指已婚、未婚3、孕次：指受孕的总次数4、产次：指足月产、早产、流引产的次数5、末次妊娠终止日期：指最近一次妊娠终止的日期6、妊娠结局：顺产、死产、死胎、人工流产、药物流产、中期妊娠引产、剖宫产、自然流产、不全流产7、哺乳：指母乳喂养填否、是，哺乳时间填哺乳月数）8、经期：指月经每次持续天数9、周期：指正常情况下两次月经间隔的天数10、避孕史：指末次避孕方法11、既往史：指服务对象过去的健康和患病情况，包括健康、患何种急、慢性病及传染病（如结核淋病）、外伤等12、药敏史:指有无使用药物引起过敏的情况应填写何时、用何种药物及其过敏症状）13、滴虫：阴性、阳性14、念珠菌：阴性、阳性15、外阴：发育正常、经产式、未产式、外阴炎、外阴色素减退病变、外阴湿疹、红肿、糜烂、溃疡、赘生物、其它16、阴道：发育正常、通畅、不通畅、畸形，其它17、分泌物：（多、少），性状（蛋清状、透明粘性、灰黄色稀薄泡沫、豆渣样、黄白色腥臭、脓样、水样、血性）18、宫颈：正常、宫颈糜烂Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度、宫颈囊肿、宫颈息肉、宫颈肥大、其它19、子宫位置：填写平位、前位、后位、前屈、后屈、子宫大小填写正常大小、略大20、软硬度：指触诊子宫的软硬程度，填写软、韧、硬21、活动度：指子宫的活动范围，填写好、差、固定22、清洁度：指阴道分泌物的检查，1度、2度、3度、4度。23、附件：未见异常、增厚、压痛24、处理：依据结论提出医学处理意见25、备注：如需填写其他内容，填写到备注中26、结论：可以放置宫内节育器、不可以放置宫内节育器27、可以原因：自愿要求而无禁忌症、用于紧急避孕、其他28、不宜原因：妊娠或可疑妊娠、生殖器官炎症、3个月内有月经频发月经过多或不规则阴道出血、子宫颈内口过松、重度撕裂及重度狭、子宫脱垂Ⅱ°以上、生殖器官畸形、子宫腔小于5.5cm、大于9cm人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残留或感染可能、产时或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能、有各种较严重的全身急、慢性疾患、有铜过敏史、产后42天后恶露未净或会阴伤口未愈、葡萄胎史未满2年、有严重痛经、生殖器官肿瘤、中度贫血，Hb90g/L有。异位妊娠2.1.2宫内节育器放置知情同意书•经介绍，我已知道宫内节育器(IUD))的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的．•通过咨询，我了解了宫内节育器的主要种类及特点，其主要优点是：长效，安全、简便、可逆；对哺乳无影响。副作用包括：放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸痛；放置后可能出现：月经改变(经量增多、经期延长或不规则出血)、白带增多：少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落，带器妊娠等；极少数人可能出现手木并发症。