开展病种质量管理提高医疗服务水平(XXXX[1]0305)

开展病种质量管理提高医疗服务水平中国医院协会评价评估部王吉善联系方式:电子信箱:[e-mail]手机:[phone]卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发（2008）28号《2008年-2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“开展重点病种质量控制”与“急性心肌梗死（AMI）质量控制”等列入重点的工作。二○○九年五月七日卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知中要求：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局开展单病种质量控制。文件中指出：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。并参照实行中国医院协会制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标。两个概念重点病种?单病种?我国卫生部2002年1月1日起要求全国统一使用ICD－10。最新的国际疾病分类数据库ICD－10，包括疾病名称记录近一万条。主要包括ICD－10代码、附加码、疾病名称、疾病统计编码及拼音码。以MicrosoftExcel格式编缉，可挂接或转换成其他形式数据库。六个单病种的ICD-10编码（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（二）心力衰竭（ICD-10I50）（三）肺炎--住院（ICD-10J13-J15，J18）（四）脑梗死（ICD-10I63）（五）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）单病种质量管理的意义单病种的诊治过程都不单一能反映环节质量（支持和配合）能规范医疗行为取得最佳疗效能反映学科的医疗质量和水平能反映整体医疗质量和水平能排序各医院之间可比较，能易查找原因提高诊治水平单病种质量管理标准制定依据流行病学依据我国心血管疾病流行概况2008年城乡居民前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位城市农村死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)1恶性肿瘤166.9727.12恶性肿瘤156.7325.392心脏病121.0019.65脑血管病134.1621.733脑血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心脏病87.1014.115损伤及中毒31.265.08损伤及中毒53.028.596内分泌营养和代谢疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86内分泌营养和代谢疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神经系病6.341.03神经系病4.350.7010精神障碍3.690.60精神障碍4.270.69十种死因合计92.36十种死因合计93.462008年城乡居民前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位城市农村死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)死亡原因(ICD-10)死亡专率(1/10万)构成(%)我国最新心脏性猝死流行病学调查结果揭晓由阜外心血管病医院心律失常研究中心和卫生部心血管病防治研究中心合作开展的流行病学调查监测时间从2005年7月1日至2006年6月30日。监测总人数共计678718人，总死亡人数为2983例。研究显示，SCD发生率平均为41.84例/10万人，在北京市、广州市、盂县和克拉玛依市，SCD分别占总死亡的13.4%、8.5%、7.7%和8.3%《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol2009，54(12):1110）。该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。年龄调整卒中发病率A高收入国家B低收入国家LancetNeurol2009;8:355–6915结论过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42％，低或中等收入国家增加100％。从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20％。对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。16LancetNeurol2009;8:355–69骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%(60岁)发病年龄：中年以后多发Felson报告：70岁80岁膝OA7.0%11.2%放射学27.4%43.7%Butter报告：X线诊断率44岁45－5960岁6.2%21.6%42.0%循证医学的依据①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》•1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）•指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。1989年一项震惊整个医学界的研究(英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:)Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989重要启示经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Therationalclinicalexamination.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.(Sackett,1996)什么是循证医学?(EvidenceBasedMedicine，EBM)？（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；已应用：临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等在内的一切医疗卫生领域。人们开始把它自觉地当作一个科学的方法来使用。（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第Ⅲ类循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究单病种质量理论与实践依据美国CMS中心项目;美国国家医院质量激励示范项目美国心脏病学会(ACC);美国心脏学会(AHA);美国联合评审委员会(JCAHO);欧洲心脏病学会(ESC)急性心肌梗死诊断和治疗指南(中华医学会)中国脑血管疾病防治指南(卫生部2007)中华医学会各专业委员会的规范卫生部各种技术规范各国专业组织关于CAP指南ATS/IDSA（美国）:CAPguidelines2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanThoracicSociety(ATS)Primarilyforusebyemergencymedicinephysicians,hospitalists,andprimarycarepractitionersERS/ESCMID（欧洲）:LRTIguidelines2005JRS（日本）:CAPguidelines2005中国：呼吸病分会CAP指南2006开展单病种质量控制的国际背景单病种管理研究起源于80年代初，美国耶鲁大学卫生保健中心十年的研究于1976年完成了著名的疾病诊断相关分类法（DRGs），主要应用目的是对医院进行“合理”的费用偿付进行管理，是一种住院病人病例的医疗费用偿付标准体系，将医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容。自上个世纪80年代至今，经过近30余年的大量医院管理实证研究显示，如果对病种管理仅仅是为了控制医疗费用，而忽略医生和医院的利益，就可能降低医疗质量，因为大多数医生和医院的经济收入都没有与其提供的医疗服务质量相挂钩，这样也就形成一个无经济激励机制的“质量”管理体系。这种以“医疗费用管理成为医疗质量管理的核心内容”的管理体系，实际上阻碍了医疗服务质量的提高。美国政府及行业评审部门一方面加强对医院管理体系的监控和评审内容，同时也推出用经济激励方法促进医疗质量提高。2003年美国开始进行的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的首项医院质量激励（HQID）示范工程。它确定了国家普遍认可的临床医疗程序和评价方法，这些标准化的程序和评价方法是经循证医学证明与提高医疗质量有关。涉及的病种：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝与髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等疾病。据2006年CMS的总结报告证明，从数据中可以确认经济激励措施已经有效地促进了医院服务质量提高了11%2006年CMS报告实施二年的结果2006年CMS报告实施二年的结果2006年CMS报告实施二年的结果2006年CMS报告实施二年的结果单病种质量包络分析单病种数据包络分析前面提到不同的病种平均住院日相差较大，故采用2000－2007年各医院8种疾病的加权平均住院日统计分析。可看出八各病种的平均