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《国家基本公共卫生服务规范》红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范红塔镇卫生院慢病科唐忠华血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90糖尿病诊断标准1、糖尿病:任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率18.826.920.228.21825.519.327.918.626.5051015202530%合计女性农村2002年2009年慢性病防控主要思路疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段•冠心病•脑卒中•数种肿瘤红塔镇慢性病管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案一、工作目标二、工作范围和内容三、相关要求四、人群分类五、社区高血压管理流程图六、实施时间七、工作评估和绩效考核一、工作目标1、收集慢病信息：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定二、工作范围和内容2）定期随访：高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。二、工作范围和内容3）危险因素控制、干预及效果评价4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。工具开发体重管理两把尺子控油限盐健康厨房工具健康生活方式行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式：房县咨询现场三、相关要求膳食指导：一是食盐总量，每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。三、相关要求身体活动指导：结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。运动时心率=170-年龄。三、相关要求限酒指导告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒如饮酒则少量：白酒﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤250ml/d三、相关要求戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。突然戒烟法戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮家人同事支持，避免二手烟。三、相关要求心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理保持乐观情绪、减轻心理负担；克服多疑心理、纠正不良性格四、人群分类1、一般人群：除慢病和高危人群以外的人群2、慢病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病其他疾病等四、人群分类3、慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血压：SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L个人慢性病风险评估人群分类健康教育与健康促进全民健康生活方式行动群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息（二）技术路线不同人群管理指标要求人群管理指标启动年工作要求第3年工作要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%五、社区高血压管理流程图高血压简化危险分层表分层低危中危高危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴1～2个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴≥3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患六、实施时间1、自2009年年底前起2、依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群七、工作评估和绩效考核1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。2、省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者随访服务记录表一、服务对象辖区内35岁以上原发高血压患者二、服务内容一）高血压筛查：对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。二、服务内容二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育二、服务内容高血压危急症状：有以下情况之一者1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况二、服务内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况二、服务内容三）健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》2011版健康体检表三、服务流程一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求四）积极应用中医药方法：开展健康管理服务五）加强宣传：居民愿意接受服务六）服务入档案：每次提供服务后记入患者的健康档案五、考核指标一）高血压患者健康管理率：发现指标二）高血压患者规范管理率：管理指标三）管理人群血压控制率：效果指标六、高血压患者随访服务记录表见附件：高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容一）２型糖尿病筛查管理2型糖尿病高危人群：工作中发现，生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖2型糖尿病患者：每年至少4次的面对面随访二、服务内容二）随访管理1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预：7.对所有的患者进行针对性的健康教育二、服务内容糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况二、服务内容对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；2、不满意：第一次出现（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内