朝阳区政府采购车辆定点保险服务申请及意见反馈表

填报日期：年月日一、采购人信息采购人名称组织机构代码经办人联系电话地址采购单位性质□国家机关□事业单位□团体组织二、车辆信息行驶证车主车辆厂牌型号车牌号车辆座位数车辆登记日期车辆排气量车架号交强险保险期间自年月日0时起至年月日24时止□机动车损失保险□机动车损失保险不计免陪特约条款□第三者责任保险（）万□第三者责任保险不计免陪特约条款商业险保险期间自年月日0时起至年月日24时止四、意见反馈情况汇总（符合事项请打√）具体反馈意见（烦请您根据事实情况列明）：五、被保险人与保险服务商签章被保险人：保险服务商：经办人签字：年月日经办人签字：年月日（盖章）（盖章）第一联采购人留存中国太平洋财产保险股份有限公司北京市西城支公司注：以上内容请根据车辆实际使用情况填写。其中“全车盗抢险不计免陪特约条款”、“玻璃单独破碎险”、“车身油漆单独损伤险”为赠送险种，因此未标注。三、车辆保险信息(请在所选定险种前打√）朝阳区政府采购车辆定点保险服务申请及意见反馈表响应方面□机动车交通事故责任强制保险满意程度满意基本满意□车上人员责任险□车上人员责任险不计免陪特约条款□全车盗抢险保险公司联系人：韩玉玲联系电话：[phone]不满意价格方面服务方面