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母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：安徽省卫生厅申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目遗传病诊断：产前诊断：婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本；（2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书；（3）可行性报告；（4）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；（5）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（6）开展产前诊断技术的规章制度；（7）申请单位：（盖章）年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号附表1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。③服务对象：填写要求同上。④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。6、附表5医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04妇产科□04.01妇科□04.02产科□04.03计划生育□04.04内分泌□04.05生殖健康□04.06其他□05儿科□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科(手术室)□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02生化检验□15.03内分泌检验□15.04临床免疫□15.05遗传检验：细胞检验分子检验□15.06其它□16.病理科□17.医学影像科□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□17.03心电诊断专业□17.04脑电及脑血流图诊断专业□17.05神经肌肉电图专业□17.06其它□18.中医科□19.其它附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表5母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断）设备名称数量B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站(图文管理系统)细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照相设备超净工作台二氧化碳培养箱普通离心机恒温干燥箱自动纯水蒸馏器恒温水浴箱普通电冰箱倒置显微镜附显微照相设备荧光显微镜分析天平恒温培养箱普通天平生化免疫室紫外分光光度计荧光分光光度计酶标仪pH计半自动分析仪电泳仪其他计算机注：栏目不够请另附页附表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）附表7审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日分管厅长核批签字：年月日附表8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别:名称:地址:邮编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:附表9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日证书编号注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄照片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简述单位意见单位盖章负责人签字年月日上级主管部门意见单位盖章负责人签字年月日县级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字年月日市级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字年月日省级卫生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字年月日