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河河南南省省优优质质护护理理服服务务““十十化化””评评价价标标准准（试行）河南省卫生厅二○一一年六月河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价医院：评价时间：年月日评价项目分值实得分得分率（%）一、组织领导常态化120二、人员配置科学化120三、责任护理整体化130四、分级护理标准化150五、技术服务规范化50六、工作排班弹性化50七、护患沟通亲情化30八、保障措施制度化200九、医疗安全最大化100十、服务效果最优化50共计1000评价专家：河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表医疗机构组织领导常态化（120分）人员配置科学化（120分）责任护理整体化（130分）分级护理标准化（150分）技术服务规范化（50分）工作排班弹性化（30分）护患沟通亲情化（50分）保障措施制度化（200分）医疗安全最大化（100分）服务效果最优化（50分）应得分实得分得分率%应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分一、组织领导常态化1201、医院领导高度重视优质护理服务工作，实行一把手负责制，建立长效机制，使之常态化、制度化、规范化，促进工作方案有效落实（50分）151510101、医院成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；人员组成合理，及时召开会议，研究、协调解决护理工作存在的问题查阅医院文件和会议记录2、落实院长查房制度，院领导定期进行行政查房和业务查房（每月不少于1次），听取意见，针对推广优质护理服务工作存在问题制定切实可行的改进措施查阅院长查房记录和办公会记录等，核查整改措施落实情况3、制定并有效落实医院优质护理服务的工作计划或工作方案，有明确的进度安排查阅工作计划或工作方案及落实情况4、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施未成立领导小组不得分，人员组成不合理、原始记录不完善各扣3分少一次扣1分，查房记录不完善扣3分，一次整改措施未落实扣2分无工作计划或工作方案不得分，计划（方案）未结合医院实际或工作落实不到位各扣2分无部门分工不得分，分工不明确扣5分，一个部门无工作措施扣2分，扣完为止河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、根据《护士条例》和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系、护理规章制度、临床护理工作规范、工作标准、护士岗位职责、疾病护理常规及护理技术操作规程等；探索实施护士岗位管理，落实护理管理职能（50分）1515101、实行院长领导下的护理部主任负责制，院领导定期听取护理工作汇报，研究解决护理工作中的问题；护理部分工合理、职责明确，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理现场询问护理管理人员，查阅文件、相关资料及记录2、建立健全护理规章制度、常用临床护理技术服务规范、各类疾病护理常规、临床护理技术操作规程（基础、专科），并及时修订完善抽查护理部、各病区护理规章制度、各类疾病护理常规、技术操作规程的建立和完善情况3、建立健全护士岗位责任制，明确责任护士岗位职责、工作标准和质量考核标准，探索实施护士岗位管理随机提问护理部主任（副主任）、2个病区护士长、责任护士2人对岗位职责、工作标准等的掌握情况一项做不到扣3分无全院护理工作规范扣3分，制度、疾病护理常规未及时完善扣2分，一个病区缺一种扣1分一项未健全或未明确扣2分，一人未掌握或掌握不全面扣1分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分3、建立医院护理质量可追溯机制及持续改进长效机制，确保护理质量持续改进（20分）1010104、根据医院实际制定护理工作发展规划和年度工作计划抽查护理工作发展规划和年度工作计划；提问护理部工作人员对护理工作发展规划和年度工作计划的掌握情况1、建立医院护理质量三级质控体系，完善医院护理质量评价标准；定期对医院护理质量进行监督、检查、评价和指导，体现护理质量的持续改进查阅相关资料，抽查护理部、科室及病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录2、建立护理不良事件报告制度，及时总结、分析并反馈护理不良事件发生的类别、频次及严重性；采取前瞻性的防范措施，确保医疗安全抽查相关制度及护理部、科室及病区护理不良事件上报及讲评记录无发展规划或工作计划不得分，规划或计划未结合医院实际或落实不力各扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分二、人员配置科学化1201、认真贯彻实施《护士条例》及有关要求，注重和加强临床护士队伍建设，合理调整护士队伍结构和护理人力资源，确保临床一线护士配置到位（100分）601、严格按照国务院《护士条例》、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》及《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准》，根据医院功能任务、护理工作量、患者病情、病床使用率和病床周转次数合理配置护士，护士数量满足工作需要（1）临床一线护士占全院护士总数比例的≥95%（2）全院病区护士与实际开放病床之比≥0.4：1（3）儿科、神经内科、神经外科、新生儿病区护士与床位之比≥0.6：1（4）重症医学科护士与重症监护病床之比达到≥3：1（5）产房待产床与助产人员之比为2：1产房分娩床与助产人员之比为1：2（6）手术室护士与手术台之比≥3：1麻醉恢复室床位与护士之比为1：1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75％（9）消毒供应中心（室）总人数与病区实际开放床位之比3：100查医院护理人力资源配置方案、全院护士岗位设置及分布、所占比例及部分病区护理人员配置情况一线护士小于95%不得分，一个病区护士配置不达标扣10分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、根据医院功能任务建立机动护士人力资源库，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案（20分）20201552、病区每名责任护士平均负责患者数量不超过8人；一级护理患者较多的病区，护士配置适当增加，满足提高护理质量和护理安全需要实地核查各病区责任护士平均负责患者数量及护士配置是否满足工作需要3、护理部掌握全院护理岗位设置及护士分布情况，根据临床工作需要对全院护士进行合理配置和调配；科护士长、病区护士长分别在科室、病区层面根据护理工作量及病区临床实际开放床位合理调配护士随机抽查护理部、科室、病区护士调配记录及相关资料1、医院须建立机动护士人力资源库，三级医院需同时建立急危重症患者护理人力库，满足临床应急及监护急危重症患者工作需要查机动护士人力资源库建立及机动人员储备、调配情况2、医院有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的预案核查医院相关预案一个病区责任护士平均负责患者数量超过8人或一个病区护士配置不能满足工作需要各扣3分，做不到不得分；一个科室或病区做不到扣5分，一次未及时调配扣2分未建立机动护士人力资源库或无机动护理人员储备均不得分；储备护理人员一次不能调配扣3分无预案不得分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分三、责任护理整体化1301、建立护士分层级管理模式，将护理岗位职责、技术要求与护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用（30分）2、改革护理工作模式，病区实施责任制整体护理工作模式；责任护士履行岗位职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（70分）102030建立健全并落实护士分层级管理制度和岗位职责1、护理部对全院护士实行分层级管理，护士长根据护士的工作能力、专业技术职务、工作年限、学历水平，制订与其能级相对应的岗位职责、工作任务2、依据护士分层级管理制度，病区护士长结合临床实际情况，对护士进行合理分工，根据护士的工作经验、技术能力将不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应核查护士分层级管理制度、岗位职责落实情况1、病区实施责任制整体护理工作模式，责任护士职责明确，并熟悉每日工作流程。责任护士负责患者从入院到出院全面护理服务，提供专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等各项护理工作随机查看临床病区责任护士职责，提问责任护士对每日工作流程是否熟知；走访患者，了解责任护士工作落实情况无制度、岗位职责均不得分，护理部或临床科室、病区未实施护士分层级管理各扣3分未实施责任制整体护理工作模式不得分，一个病区责任护士职责不清晰扣3分，一名责任护士不熟悉每日工作流程或岗位职责、工作落实不到位各扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分3、注重延伸和拓展专科护理，丰富护理服务内涵，落实疾病护理常规，满足现代医学的发展和患者的需求(30分)30101010102、责任护士熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准，熟悉所负责患者的基本个人信息、病情观察重点、治疗要点、主要护理问题、饮食和营养状况和身体自理能力等情况随机提问责任护士是否熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准；对照责任护士分管患者病历，了解对患者的病情、观察重点、治疗要点、护理问题、饮食和营养状况、自理能力等掌握情况3、责任护士能够根据专科特点和患者的需要，为患者提供人性化服务随机走访责任护士分管患者，了解提供护理服务情况1、及时建立完善医院各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程，并组织实施核查护理部各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程是否及时完善2、建立健全并实施专科护士和专业岗位培训计划重点核查重症医学科、手术部（室）、急诊科、消毒供应、护理管理等专科护士和专业岗位培训计划及落实情况；抽查培训证书3、临床护理服务体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合现场查看专科护理措施落实情况及专科护理记录〔以抽查病危（病重）护理记录为主〕一位责任护士不知晓或不能熟练掌握扣3分一位责任护士做不到扣2分未及时修订完善各扣5分，未有效落实扣5分无培训计划不得分，一类专科护士或专业岗位培训计划未落实扣3分专科护理措施未落实扣3分，专科护理记录未体现专科特色扣3分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分四、分级护理标准化1501、落实卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合医院实际，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，引入患者和社会参与评价的机制（40分）10301、临床各病区结合专科特点细化分级护理标准和服务项目，并在醒目位置公示（含服务投诉电话、意见箱、电子信箱）随机抽查临床各病区公示的分级护理标准和服务项目是否结合专科收治患者特点2、分级护理标准落实到位，基础护理体现专业化、规范化、精细化危重患者护理应达到：——患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味——床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑——各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲、受压、滑脱——患者卧位符合疾病护理要求——病情观察及时、准确——护理措施到位，无因护理不当发生的并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）——护理级别、饮食种类等做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）随机提问病区责任护士对分级护理标准的掌握情况，实地查看责任护士对特护或一级护理患者基础护理与专科护理措施落实情況一个病区未细化或未公示分级护理标准和服务项目各扣2分，未体现专科特点扣2分责任护士对分级护理标准不掌握1人次扣2分，措施落实不到位1人次扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、责任护士掌握