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浙江省基本公共卫生服务项目（第四版）疑问解答200题石亚锋2018年5月前言•2017年6月，我省根据《国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)》，制定出台了《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》。•为使各地准确理解掌握服务规范的有关要求，我们组织专家在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）疑问解答155题》的基础上，结合我省实际编写了《浙江省基本公共卫生服务项目（第四版）疑问解答200题》，供各级基本公共卫生服务项目管理和业务人员学习和参考。一、居民健康档案管理服务规范1.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写？•主要用药情况：是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。填写对象：长期服药的慢性病患者药物名称：治疗方案中在长期使用的治疗药品，需同时填写化学名及商品名；用药时间：近一年内服用此药的时间，单位可以按年、月或天进行统计；对于连续几年长期服药的患者也只需记录近一年内的用药情况，无服药情况此项可不用填写。2.如何填写健康体检表中的“健康评价”栏？健康评价：①疾病评价：新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展②检查发现的异常结果：身体、心理异常情况，如超重、肥胖、生活自理能力低下（3分以上）、认知功能粗筛阳性、情感状态粗筛阳性，以及其他体格检查、辅助检查发现异常结果健康评价需注意与居民健康档案信息间的逻辑关系①新发疾病：是从上次建档或体检到本次体检中，发现并明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，都应在“健康评价”中体现，并同步动态更新至与个人基本信息表、家庭成员主要健康问题中的既往史描述一致。②原有疾病控制不好，如血压/血糖控制不满意，出现新的并发症或原有并发症加重，在健康指导中需提出复查或转诊的建议，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致。2周后在专项档案的随访管理中有回访记录。③检查发现的异常结果，需填写经过评价后的结果描述，不能简单将检查结果填写上去。如生活能力评估为轻度、中度依赖或不能自理；情感筛查有异常结果；体格检查异常结果，如血压高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查体异常；辅助检查有临床意义的异常结果，如辅助检查可填写具体检查项目偏高、偏低、异常等。同时异常结果需告知本人，必要时可通过医联体会诊专科与临床医生沟通确定。3.如何理解体检表中“健康指导”的含义？•填写内容：包括对疾病或异常检查结果的处理意见，以及对危险因素控制建议。•纳入慢性病患者健康管理：是指对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。具体指的是既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理。新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病患者需纳入慢性病管理。•首次发现血压高、血糖高，应建议复查或转诊，如未确诊，不应纳入管理。•体检发现的各类异常检查结果，视具体情况建议复查或建议转诊。危险因素控制•填写选项应结合体检结果，不能普勾。•肥胖（BMI≥24）应指导减体重，其目标值是根据居民或患者具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重值。填写时，不是减少x公斤，而是减到xx公斤。•吸烟者需指导戒烟。•凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导饮食。•凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导锻炼。•不良饮酒应指导健康饮酒。•预防接种指导视具体情况。•腹型肥胖(腰围男性＞90cm、女性＞85cm)应在“其他”项内，指导减腰围。4.在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”项的填写，如果是一般老年人和结核病患者，是否需要填写?•体检后，在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检，不包括未患上述疾病的一般老年人。关于结核病患者，按照《规范》要求，肺结核患者无需填写此表。•“健康指导”不能空项，如果本次健康评价为无异常的老年人，健康指导可以填写定期体检，“危险因素控制”项里可以选“其他”，并注明“健康教育”等内容。5.血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何记录？•确诊的原发性高血压患者纳入管理后，无论其血压是否正常，仍是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。•现存主要健康问题：需做患病记录•健康指导：需纳入慢性病患者健康管理•如果体检时，测量血压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发现其他异常检查结果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。6.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血压高，还是写明确诊断的高血压一级、二级？•体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。•体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压控制不满意”。•按照《规范》要求，健康评价不要求评价高血压分级情况。7.健康体检表中的“血压”项分左右侧，老年人体检是否需要测量双侧血压？•目前，对老年人进行健康体检时，按照健康体检表要求，需要测量双侧血压。•今后如有新的权威性的明确要求，可遵照执行。8.健康体检表中如选择“偶尔”锻炼是否需要填写每次锻炼时间、坚持锻炼时间和锻炼方式？•“偶尔”是指锻炼的频次，表示服务对象未形成锻炼习惯。表格中的“每次锻炼时间”、“坚持锻炼时间”和“锻炼方式”不能空项，填写的内容是服务对象描述的“偶尔”的那几次平均每次锻炼时间和锻炼方式。9.健康体检表中吸烟、戒烟、饮酒、戒酒如何界定，已戒烟、戒酒者是否需要填写戒断前相关情况？•吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1支且目前仍在吸烟，否则定义为从不吸烟；既往吸烟，目前戒烟且戒烟满半年以上的，定义为已戒烟。饮酒中偶尔饮酒定义为每周饮酒少于等于1次，经常饮酒定义为每周饮酒1次以上（不包括1次）但达不到每天饮酒。因为应酬而采取的、频次极低的吸烟、饮酒情况，可酌情判定为不吸烟、不饮酒。•已戒烟、酒者需填写戒烟、戒酒的时间，并填写戒烟、戒酒前的“日吸烟量”、“日饮酒量”等相关情况。二、健康教育•1.关于健康教育印刷材料的种类应该如何核定？•基层医疗卫生机构:每年提供不少于12种内容的健康教育印刷材料。•核定的基本原则：•一套健康教育折页、招贴画（海报）、系列读本，涉及不同的健康问题方面，可以算作不同的种类。如一套折页中涉及不同健康问题，如一个是高血压防控，一个是糖尿病防控，一个是指导戒烟，另一个指导运动，应该算四种。•一套折页/招贴画涉及的是同一健康内容，如一个是高血压的危害，一个是血压测量，另一个是高血压用药，则只能算一种。•小册子：一种小册子或者一种读本可能涉及多个健康问题，但是只能算一种材料；•健康教育处方/传单：可能包含多种健康问题的健康处方、传单，应该按照一种材料计算。2.如何计算工作指标中印刷材料的发放数量？•应按照发放途径分类计数，然后累计总数。•机构内取阅数量：是指放置于基层医疗卫生机构的健康教育材料，被患者、患者家属取走阅读的数量，可以根据材料补充记录，计算取阅数量。•入户发放数量：是指基层医务人员入户指导及通过社区（居委会、村委会）发放的材料数量。•活动使用数量：是指开展健康咨询或义诊时，带出去发放的数量。可以通过携带数量减去活动结束时的剩余数量得到。3.如何计算健康教育影像资料的种类？•基本原则同印刷材料：如果一套影像材料，涉及不同的健康问题方面，可以算作不同的种类。但一套影像材料本来是一个内容（一个健康问题），因为播出时长，分为上、下两集，仍应算一种音像材料。4.工作指标中影像材料播放次数和时间如何计算？•播放次数：按照每周计，即每周播放几次，一天内持续开机播放或者上下午分别开机播放，均按照一次计算。•播放时间：按照每日计，即每天累计播放多少分钟，可以是持续开机播放多少分钟，也可以是几次开机播放分钟之和。5.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属的社区卫生服务站（村卫生室）的宣传栏是否也可以算做是社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的？•不可以6.如果社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的两个宣传栏同期更换，算更换1次，还是更换2次？•1次，不管2个宣传栏是同时更换，还是先后更换。每个宣传栏做到每2个月更换1次，全年至少更换6次。7.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属的社区卫生服务站（村卫生室）举办的健康讲座是否也可以计入社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的健康讲座次数？•不可以。本着哪家机构组织，计入哪家机构的原则三、高血压患者管理•1.辖区内35岁及以上常住居民要每年为其免费测量一次血压，是非同日三次测量才算测量一次血压吗？•对第一次测量血压值140/90mmHg的居民，不需要非同日三次测量；•对第一次测量血压值≥140/90mmHg的疑似高血压患者（首次发现的血压值≥140/90mmHg非确诊高血压患者），需要非同日三次测量以明确诊断。2.规范要求随访时如第一次出现血压控制不满意者2周内随访，这次随访需要记录在电子健康档案系统的随访记录中吗？如果第一次出现血压控制不满意但血压在临界值附近，比如142/80mmHg，是否需要调整用药并两周内随访？•应该记录在随访记录中。•第一次出现血压≥140/90mmHg的高血压患者，即使只差2mmHg的情况，也应按《规范》严格执行，如患者未规律用药建议其按处方规律用药，如患者规律用药可考虑调整用药，同时两周内随访控制情况。3.第二次血压控制不满意，没有建议转诊但其他管理内容都达到要求，健康体检资料齐全，该患者能否作为规范管理？如果建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?•偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。•如果第二次随访仍未控制住，如患者已规律用药应建议其转诊，否则不作为规范管理。•如果建议转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好，如果仍拒绝应记录拒绝转诊的原因；•血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。•如转诊后再次出现连续两次控制不满意的情况，需要继续建议转诊并两周内随访转诊情况。如患者连续拒绝转诊，建议让患者签字确认。•连续2次出现血压/血糖控制不满意，不包括转诊回访时的血压/血糖控制不满意。4.高血压患者发现后经非药物治疗或短期药物治疗后控制满意，还需要继续进行高血压管理吗？部分高血压患者曾经过一段时间药物治疗后，并在血压值恢复正常后停止用药，且患者自己否认现存主要健康问题。对这些对象是否应该停止管理，撤销慢病专案？•高血压是终身性慢性疾病，不服药还是需要继续监测血压水平，根据血压水平再医嘱是否服药。5.如65岁及以上的老年高血压患者未作辅助检查，算不算高血压患者规范管理？•对于老年高血压患者，如进行高血压患者健康管理的体检评估，完成了《规范》对高血压患者的体检要求，就算合格。•老年人健康管理：应按老年人健康管理的要求完成。6.健康体检时高血压患者因排队激动、因B超检查需空腹而未服降压药等偶发因素，血压值超过180/110mmHg，如无自觉症状，需建议转诊吗？•尽快服用降压药，卧床休息，半小时后复查血压，如果血压恢复至安全范围，可以不转诊。7.每年四次面对面随访，是每个季度一次还是只要一年内任何时间段达到四次即可？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？高血压患者二级、三级管理四次面对面随访以外的随访能否采取电话随访的形式？•每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6个月以上，要标注说明，本地不再管理。•高血压二、三级管理患者四次面对面随访以外的随访可以采取电话随访。8.高血压、糖尿病患者评估时，在院外做的一些检查没有记录是否为证据不足可以忽略？•对高血压、糖尿病患者评估，应注意收集患者平时诊疗时做的一些检查，比如同型半胱氨酸、肾小球估算率、颈动脉超声这些靶器官损害的检查指标，并纳入靶器官损害进行危险因素评估。同时，及时将相关检查资料纳入个人健康档案（可以纸质档案资料保存）9.较多高血压患者存在季节性服用降压药，如冬季血压高时服药且依从性很好，而夏季血压正常时医嘱不服药，对此患者的服药依从性该填