海淀区社区卫生服务中心肺结核病人治疗

1附件1：海淀区社区卫生服务中心肺结核病人治疗管理硬件设施及监化人员基本要求、工作职责第一部分：社区监化室基本硬件设施1、社区监化室必须要相对独立的诊室；2、监化室有代锁的药品柜，有药品分装用的药品篮或筐，每个患者一个，并标有病人基本信息（姓名、性别、年龄、治疗分类、治疗方案、开始治疗时间等）的标签；3、监化室内有足够的办公桌椅，备监化人员记录及病人休息用；4、监化室提供病人服药饮用水；5、监化室内备一定数量的宣传单，设立宣传板并定期更换。第二部分：社区监化管理人员基本要求1、各社区卫生服务中心至少设一名专职医务人员从事本地区肺结核病人的治疗管理工作；2、各社区卫生服务中心监化人员应相对固定，人员更换需及时报告区疾控中心结防所；3、所有从事监督化疗的社区人员必须经过区疾控中心结防所的培训，取得合格证之后上岗；4、从事该工作的人员必须了解监化人员的基本职责、掌握相关的肺结核病人治疗管理的知识。第三部分：社区监化管理人员基本职责及工作程序1、登记：社区监化人员接到上级结防机构关于本辖区病人治疗管2理的通知后（电话或病人治疗管理通知单）及时登记在《病人治疗管理登记本》（见附表1），填写《肺结核患者治疗记录卡》(见附表2)的病人基本信息；2、免费药品的管理：接到结防机构所免费药物后，登记《免费药品领取登记》（见附表3），存放在药品柜中，每个患者使用一个药品篮或筐，并写清标签（包括姓名、登记号、治疗分类、治疗方案、开始治疗时间等基本信息）。每次领取药品后，在《病人治疗管理登记本》上确定治疗日期的格内划“×”，3、访视：在接到通知后的三天内，时到患家进行访视，访视原则：保护患者隐私的原则，避免访视给患者带来不良影响。访视内容：了解病情，如初治还是复治、排菌与否；所用化疗方案、用药种类和数量；告知患者何时复查、何时送痰；动员新发涂阳患者家属，到县结防机构做家庭接触者检查。4、按照治疗方案，监督病人坚持服药，患者每次服药后由监化人员在《肺结核患者治疗记录卡》。相应日期的“×”外面加圈○，即。5、随时观察病情变化及药物不良反应，一旦发现患者出现不良反应，立即报告北京老年医院，并详细记录，并采取相应措施。6、督促患者按时复查：新涂阳患者在疗程强化期末、治疗第5个月末和继续期结束时（一般为治疗后的第2、5和6个月）；复治涂阳患者在疗程强化期末、治疗第5个月末和继续期结束时（一般为治疗后的第2、5和8个月）分别收集一份晨痰和夜间痰进行涂片检查；初、复治涂阳患者在疗程强化期结束时，痰菌仍为阳性者，应在治疗第3个月末增加痰涂片检查一次；确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。7、患者完成全程治疗后，将《肺结核患者治疗记录卡》上交至海3淀区疾控中心结防机构归档保存；8、对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，并有详细记录，培训内容包括：（1）认清患者所用药物的名称、每次服用药量和服用方法。（2）督促患者服药，做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，请在24小时内补上。（3）观察患者有无不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。（4）在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡；（5）做好患者每次服药记录。9、及时向海淀区疾控中心结防所报告外出及失访的肺结核患者的信息；10、宣传教育：在初次访视时对患者及家属进行健康宣传，主要内容是肺结病是可以治愈的；规律治疗时能否治愈的关键；国家对肺结核患者实行免费治疗；结核病治疗后很快就失去传染性，但在治疗痰菌没有阴转前，不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏。11、资料的保存：包括《病人治疗管理登记》，《肺结核患者治疗卡》的复印件、《病人治疗管理通知单》，《免费药品领取登记》、处方等等。第四部分：结核病防治规划基本知识1、结核病流行现状：世界卫生组织2006年估计，我国每年结核病发病人数为133万，4占全球的15％，位居全球第二位，是全球22个结核病高负担国家之一。2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点：一是感染人数多，全国有多达5、5亿的人感染过结核菌，明显高出全球平均感染水平；二是患病人数多，全国有活动性肺结核患者约450万人，其中传染性肺结核患者约150万人；三是新发患者多，全国每年新发活动性肺结核患者约145万人，其中传染性肺结核患者65万人；四是死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病；五是农村患者多，全国约80％的结核病患者集中在农村；六是耐药患者多。2、遏制结核病策略：2006年世界卫生组织（WHO）在成功实施DOTS策略的基础上，将现代结核病控制策略（DOTS策略）”发展为“遏制结核病策略”（StopTBStrategy），作为2006-2015年全球控制结核计划的基础。“遏制结核病策略”包括以下六个方面的内容：继续扩展DOTS并提高其质量；积极应对结核菌/艾滋病病毒双重感染（TB/HIV）,耐多药肺结核病（MDR-TB）和其他挑战；为卫生系统的加强作出贡献；充分发挥所有卫生服务人员的作用；动员结核患者和社区的力量；加强结核病科学研究。3、主要策略：（1）对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片和痰涂片检查，对治疗期间随访的肺结核患者进行免费痰涂片检查。（2）对活动性肺结核患者提供免费抗结核药物治疗。免费治疗药物为本《指南》化疗方案中规定的抗结核药物、注射器、注射用水，由结防机构或定点医院为患者免费提供。（3）对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人，由结防机构5发放补助费，每例10元。（4）对实施督导化疗的医务人员发放治疗管理补助费。4、基本概念：（1）肺结核的分型报告可分为：涂阳、仅培阳、涂阴、未痰检四类。1）涂阳肺结核病人：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者为涂（+）肺结核患者。a.活动性肺结核患者，直接痰涂片镜检2次痰抗酸杆菌阳性。b.1次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加1次痰结核分枝杆菌培养阳性。c.虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核变阴影。2）涂阴肺结核病人：初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性，X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变；或肺部病理标本（手术、纤维支气管镜、肺穿刺等）镜病理诊断为肺结核性病变的病人。3）仅培阳：具备a和b，或a和c者为仅培阳肺结核患者。a.三次痰涂片阴性；b.两次培养阳性；c.虽一次培养阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。4）未查痰:因为患者无痰没有进行查痰通过临床诊断的肺结核患者；（2）病人登记分类：新病人、复发病人、初治失败、返回1）新病人：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外），首次在结防6机构或结防机构指定的医疗机构登记的病人。2）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后，医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动性的结核病病人。3）初治失败：初治涂阳病人治疗第五个月末或疗程末，痰检阳性的病人。4）返回：指结防机构或医疗保健机构确诊的病人治疗大于等于一个月，或中断治疗大于等于2个月，病人因出现症状等原因，到结防机构接受治疗的病人。（3）病人治疗分类：初治、复治1）初治：是指从未应用过抗结核药物治疗的病人或因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。2）复治：是指因结核病用抗结核药物治疗≥1个月的病人。（4）结核病人治疗管理包括：全程督导、强化期督导、全程管理和自服药管理：是通过一定的方法，保证病人能按医生制定的化疗方案进行有规律有效的全过程治疗1）全程督导化疗：是指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。2）强化期督导：是指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核患者采用强化期督导管理治疗。3）全程管理：是在患者治疗过程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者7规律用药。4）自服药：是指虽然已对患者进行了规范化疗的宣教，但未能进行管理，患者自行服药。应当尽可能杜绝患者自行服药的治疗方式。（5）治疗强化期：治疗的前两月，为治疗的强化期继续治疗期：治疗的第三个月到治疗结束（6）治疗转归：治愈、完成疗程、死亡（结核、非结核）、失败、迁出、丢失、其他1）治愈：涂阳病人完成规定的疗程，连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。2）完成疗程：涂阴病人完成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性；涂阳病人完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性，在继续治疗期没有或仅有一次痰涂片阴性，疗程最后一个月无痰检结果的病人。3）结核死亡：活动性肺结核病人因病变进展或并发咯血，自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡4）非结核死亡：因结核病以外原因死亡的结核病人5）失败：涂阳病人治疗第五个月时，痰涂片检查阳性的病人；涂阴病人治疗中转为涂阳病人均为治疗失败。6）丢失：病人中断治疗超过2个月，经医生努力追访，仍无法联系取得联系的涂阳和涂阴病人7）迁出：由本辖区转至其他辖区的肺结核病人5、常见的抗结核药物（1）异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g（2）利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g（3）利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g8（4）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，0.25g（5）乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g（6）链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g。6、抗结核药物用量与用法药名每日疗法间歇疗法成人(g)儿童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg异烟肼H0.30.310～150.60.6链霉素S0.750.7520～300.750.75利福平R0.450.610～200.60.6利福喷丁---0.450.6乙胺丁醇E0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺Z1.51.530-401.52.07、抗结核药物不良反应药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应皮疹9利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血利福喷丁（同利福平）乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血8.抗结核药物不良反应的处理原则（1）化疗前，了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物；（2）要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生；（3）口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由区结防所医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服；（4）轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药；（5）如不良反应较重，应及时报告区结防所，并嘱患者到北京老年医院就诊，经临床观察停用有不良反应的药物，但社区医生无权更改化疗方案；（6）如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到北京老年医院诊治，同时报告海淀区疾控中心结防所。9、标准化疗方案：10（1）初治活动性肺结核化疗方案：治疗6个月间日用药2H3R3Z3E3/4H3R3全疗程共计90次每日用药2HRZE/4HR全疗程共计180次（2）复治涂阳肺结核化疗方案：治疗8个月间日用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3全疗