湖北省社区卫生服务工作规范

湖北省卫生厅文件鄂卫规〔2009〕1号省卫生厅关于印发《湖北省社区卫生服务工作规范(试行)》的通知各市、州、县卫生局：为加强我省社区卫生服务内涵建设，进一步促进社区卫生服务规范化管理，现将《湖北省社区卫生服务工作规范(试行)》印发给你们，请遵照执行。二〇〇九年八月三日—2—湖北省社区卫生服务工作规范（试行）为加强和规范社区卫生服务工作，切实履行社区公共卫生与基本医疗服务职能，根据《湖北省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的决定》和《湖北省城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》，特制定本工作规范。一、工作内容（一）社区卫生信息管理1、调查并掌握辖区居民总体健康状况，统计年度内社区服务人口数量及其分类特征、居民出生和死亡情况，并登记报告。分析社区主要健康问题及影响健康的主要危险因素。针对居民主要健康问题及危险因素，制定社区健康促进计划。每五年开展一次社区诊断工作。2、为辖区居民建立统一健康档案，对妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人等重点人群实行分类管理。健康档案包括居民基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录；逐步实行健康档案计算机动态管理。3、开展年度内社区卫生服务信息统计工作，按照《省卫生厅关于调整上报湖北省城市社区卫生服务信息报表的通知》（鄂卫办函〔2008〕33号）要求，及时、准确上报《湖北省城市社区卫生服务信息报表》。（二）社区健康教育1、围绕社区主要健康问题，制定年度社区健康教育干预计划。—3—2、向社区居民免费发放各种健康教育处方、传单、折页、手册等卫生科普宣传材料，制作健康教育宣传栏、板报橱窗并每月至少更新一次宣传内容，宣传普及卫生保健和防病知识，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率。3、针对妇女、儿童、青少年、老年人、残疾人、流动人口等重点人群，每月开展一次健康知识讲座、咨询或义诊，解答居民最关心的健康问题。4、结合健康主题宣传日，充分利用社区宣传设施、宣传材料开展结核病、性病、艾滋病、高血压、糖尿病、预防接种、母乳喂养、预防出生缺陷、精神卫生、控烟、无偿献血、禁毒、卫生法律法规以及突发公共卫生事件应对等宣传教育活动。5、定期到辖区中小学校、托幼机构、工地等重点场所开展形式多样的健康教育活动。（三）社区传染病等预防控制1、疫情报告和监测。执行国家传染病报告、登记制度，负责法定传染病报告和网络直报工作；协助本辖区疾病控制与预防机构（以下简称疾控机构）开展传染病监测、疫情调查和传染病漏报调查；协助疾控机构开展预防接种效果评估与监测。2、预防接种。负责辖区适龄儿童预防接种登记及统计、报告；开展国家规定的免疫规划疫苗接种和补种；及时向上级疾控机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应，并协助调查处理。社区卫生服务站原则上不设立预防接种点，主要负责社区内接种对象的管理和免疫预防健康教育工作，协助社区卫生服务中心完成儿童免疫接种工作。3、结核病防治。对发现的肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人—4—进行登记、报告并及时转诊到辖区结核病防治机构；在结核病防治机构指导下，协助对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理，做好治疗记录；协助辖区结核病防治机构对网络直报肺结核和疑似肺结核病人进行追踪。4、性病、艾滋病防治。在上级医疗卫生机构指导下，协助对辖区非住院艾滋病人进行规范化治疗随访管理以及心理和健康行为干预；协助政府部门和有关机构开展艾滋病患者、感染者及其家属社区关怀；配合高危行为干预工作队开展干预工作。5、地方病、寄生虫病防治。配合上级疾控机构开展地方病、寄生虫病疫情和相关危险因素监测；协助上级疾控机构开展有关防治工作。（四）社区慢性病预防控制1、建立社区慢性病防治工作团队，制定慢性病预防控制工作计划。2、对社区高血压患者进行筛查，对35岁以上人群实施首诊测血压制度。对糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤、慢阻肺等五种慢性病进行登记与统计，掌握社区居民患病情况。3、对本社区已确诊的高血压、糖尿病患者定期随访。一级高血压随访每季度不少于1次，二级高血压随访每2个月不少于1次，三级高血压随访每月不少于1次；糖尿病随访每季度不少于1次。4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。开展社区慢性病饮食、运动、控烟等危险因素干预活动。（五）社区精神卫生服务1、开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，—5—实行动态管理。2、识别常见精神疾病，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，动员病人参加社区组织的康复活动。做好重性精神病人的管理，防止或减少危险行为的发生。4、在专科医疗机构指导下，对在家居住的精神病患者进行治疗督导和管理，指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状。（六）社区妇女保健1、掌握辖区育龄妇女数、孕产妇数、高危孕产妇数等妇女基本情况和健康状况，并做好登记；参与孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，协助做好孕产妇死亡调查；按要求向上级妇幼保健机构上报妇幼卫生工作报表、卡。2、开展辖区妇女婚前及孕前卫生保健咨询与健康指导。3、开展孕产妇保健。建立《孕产妇保健手册》，实施孕产妇保健系统管理，指导其进行定期产前检查、孕期保健和住院分娩，产前检查次数不少于5次；对发现高危因素或有异常症状的孕妇及时转诊，重点监护；提供产后访视服务，填写产妇和新生儿访视记录，产后访视次数不少于3次。4、为青春期、更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的咨询和指导。5、协助开展辖区内妇科常见疾病的筛查，对筛查情况进行登记，对筛查出的高危妇女进行转诊。6、开展母婴保健、预防出生缺陷和预防常见妇科肿瘤、生殖道—6—感染、性传播疾病的健康教育。（七）社区儿童保健1、掌握辖区出生活产数、婴儿数、5岁以下儿童数等儿童基本情况和健康状况，并做好登记；参与婴儿死亡、5岁以下儿童死亡监测工作，协助做好儿童死亡、围产儿死亡情况调查，掌握儿童死亡主要原因。2、开展新生儿保健。进行新生儿访视，新生儿访视至少1次，包括对新生儿进行健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等；对高危新生儿进行个案管理，增加随访次数并及时转诊；督促开展新生儿疾病筛查并实施跟踪管理。3、开展婴幼儿保健。建立《儿童保健手册》，实施儿童系统管理，定期对辖区内婴幼儿进行健康体检和保健指导，包括为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导等。1岁内婴儿每年健康检查至少4次，1～3岁幼儿每年健康检查2次。4、对体弱儿定期进行访视与指导，必要时向上级医疗保健机构转诊。（八）社区老年保健1、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。2、为辖区60岁以上老人定期进行家庭访视。对社区老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。3、每年为辖区65岁及以上老年人进行登记管理，提供一般体格检查，有条件的地区可提供部分必要的辅助检查。—7—4、对患有慢性病的老人进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。（九）社区残疾康复服务1、开展社区残疾人健康状况调查，掌握残疾人的基本状况和康复需求，并建立社区残疾人基本数据档案，实施动态管理。2、对有康复需求的残疾人，建立康复档案，进行功能评估，制定康复计划，实施康复治疗和功能训练。3、积极开展家庭康复训练指导工作，对残疾人及亲友开展康复知识培训和指导。4、对于在社区卫生服务机构无法满足的康复需求，向设有康复科的上级综合医院或康复服务机构进行转诊。5、利用各种方式宣传康复和残疾预防知识，动员社会力量参与社区康复服务。（十）社区计划生育技术服务1、为辖区内育龄妇女提供避孕节育技术服务，开展避孕节育知识宣传普及。2、开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人群实施有效的避孕措施。3、提供避孕药具，做好相关药具的储存与保管。4、开展经常性的孕情监测服务，做好跟踪随访工作。5、开展育龄妇女计划生育手术并发症和药具不良反应的监测。（十一）社区突发公共卫生事件管理1、制定辖区突发公共卫生事件应急预案，突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指令，服从统一指挥。2、定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能—8—培训并组织演练。做好突发公共卫生事件物资储备。3、发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食物和职业中毒事件，发生不明原因的群体性疾病，发生传染病菌种、毒种丢失的应在2小时内向所在县（市、区）卫生行政部门报告。4、配合上级卫生行政部门进行突发公共卫生事件现场处置等工作。（十二）其他公共卫生服务卫生行政部门另行规定的其他公共卫生服务。（十三）基本医疗服务1、开展一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。不得提供专科手术、助产技术、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗。2、社区现场应急救护。完善社区应急救护方案，不定期开展社区应急救护常识的宣传与应急救护技能的培训工作，提供医疗救护和现场救援服务，协助转送病人。参与重大灾害与突发事故的医疗救援。3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。为适合在家庭进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床；建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、康复指导，必要时安排会诊、转诊。4、转诊服务。至少与一所大中型医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。社区医生对符合转诊条件的病人，认真填写转诊单，与上级医院接诊部门取得联系，优先接待转诊病人，及时掌握上转病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的追踪服务工作。对转回社区的诊断明确、—9—病情稳定或康复期病人，应及时提供连续性的健康管理和医疗服务。5、康复医疗服务。根据社区康复需求，对社区内急性伤病及手术后的患者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等四类人群开展康复治疗。6、卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。（十四）社区中医药服务在预防、医疗、康复和健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，合理设置中医或民族诊室，推广和应用适宜中医药和民族医药技术，发挥中医药在社区卫生服务中的优势和作用。二、工作要求（一）从业人员1、人员资质。社区卫生服务机构的专业技术人员须具有法定执业资格，临床类别、中医类别执业医师要注册相应类别的全科医学专业为执业范围。2、人员配备。社区卫生服务机构人员数量配备按《湖北省城市社区卫生服务中心（站）标准（试行）》（鄂卫发〔2007〕22号）有关规定执行。卫生技术人员的专业、年龄、职称等结构配置合理。（二）业务用房1、社区卫生服务中心。不设置护理康复床的社区卫生服务中心，根据服务人口（指户籍人口）确定建设规模。按人口规模可分为三档，服务人口为3～5万人口（含5万人），建设面积不少于1400平方米；服务人口为5～7万人口（含7万人），建设面积不少于1700平方米；服务人口为7～10万人口（含10万人），建设面积不少于2000平方米。设护理康复床的，在上述标准的基础上按每床不超过25平方米增加建筑面积。配置X射线机的，按每台至少增加60平—10—方米的建筑面积。2、社区卫生服务站。业务用房建筑面积不少于150平方米。（三）科室设置社区卫生服务机构科室设置按《湖北省城市社区卫生服务中心（站）标准（试行）》（鄂卫发〔2007〕22号）有关规定执行。（四）基本设备具备开展预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等工作的基本设备以及必要的通讯、交通设备。配置标准按《湖北省城市社区卫生服务中心（站）标准（试行）》有关规定执行。三、卫生行政部门及相关机构工作职责（一）卫生行政部门1、卫生行政部门是社区卫生服务工作的主管部门，根据当地社区卫生服务机构设置规划，健全社区卫生服务网络，严格机构、服务范围和人员的准入。2、根据社区诊断结果，制订区域社区卫生服务工作规划与防治策略，提出本区域需优先解决的公共卫生问题。3、组织