现代产科服务及管理模式

现代产科服务及管理模式•路易斯安纳大学医学博士•美国妇产科学院院士•加州旧金山大学临床教授•加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任•中国妇幼保健协会理事490PostStreet,Suite1112,SanFrancisco,CA94102Tel:[phone]Fax:[phone]Email:[e-mail]加州太平洋中心妇幼分院中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结盟（9/12/2011）中国妇幼协会旧金山培训中心80位医疗人员完成培训（产科，新生儿科，麻醉科，护理）管理原则•提高医疗服务品质•增加效率•减少浪费•增加病人来源•增加经营利润加州太平洋医疗中心•150年历史•1/3全市住院病患•1/2全市新生儿~6000/年•1200医师（妇产科102）（99%满意度）•连续5年获得全美前三名病患安全及优质服务奖（95%满意度）•连续多年获得最佳生产中心奖出生新生儿37weeks:新生儿2500grams:新生儿1500grams:足月新生儿5分钟Apgars7:新生儿进入重症监护病房:死胎数:新生儿死亡数:早产率:低出生体重率:极低出生体重率:低Apgar评分率:新生儿重症监护病房住院率:死胎率:新生儿死亡率：5684659034368251610.1%8.3%21.6%0.5%6.5%0.4%0.2%CPMC2010总分娩量:346分娩孕妇:340初产妇百分比:51%剖宫产:68(21%)初次剖宫产:40(8.8%)会阴切开率：2(1.2%)Fan,Y(DelMD)统计数据(2012)CPMC2010收入收入病人1194m投资-11m其它95m净收入1278m开支工资及福利624m药品及器材315m其它216m净开支1145m利润1278–1145=113m先决条件•特有文化•最好的流程及规范•团队分工与合作•每个成员都负有管理的责任Preconception-PrenatalCare-Triage-Labor&Delivery-PostPartum-HomeCareTotalobpatientcareisjustlikeafish:fromheadtotaileverypartisimportantandcannotbeseparatedLandscapeofpatientcareLandscapeofpatientcareCulturePhysiciansAdministrationOthersupportingdepartmentsNursesAsafishcannotthriveoutofwater,sopatientcarecannotbesuccessfulwithoutasupportivecultureCulturePhysiciansNursesOthersupportingdepartmentsAdministrationLandscapeofpatientcareHighqualitycarecannotsurvivewithoutarobust,supportivecultureasabackbone初次产科检查28周前每4周查一次每2周查一次至36周每周查一次直至分娩临产及出现紧急情况时住院常规验血产前诊断中心产前糖尿病管理中心超声检查国产专家协助高孕产妇孕妇学及提供服务及支持课程门诊复查及复诊孕检及生产流程GBS-β溶血性链球菌产前→入院筛查→入院→出院↓↓↓↓一般验血阵痛待产产后遗传性疾病筛检早产生产或超音波流血产后紧急情况糖尿病筛检任何急诊其它必需已控制高危询问，产前监护任何高危住院住院情况GBS筛检引产孕妇学校，医院参观计划剖宫↓↓↓↓门诊部→入院及床位→医院→门诊部管制中心产前检查•抽血站遍布全市，门诊与医疗隔离，减少人潮•门诊，检验，手术，预约制（电话，电脑，手机）•电脑连线，检验报告即时传送到相关部门•一条龙服务设计早孕期(常规血液检查)血型(A,B,ABorO);Rh血型(+/-);风疹病毒检测;血糖;肝炎;HIV;STD产前筛查•完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生•USA3%•China6%•21-三体综合征•18-三体综合征•13-三体综合征•神经管畸形•腹壁裂•Smith-Lemli-Opitz综合征不能保证100%检出（数千隐性遗传性疾病仍无法验出）加州医疗中心产前筛查流程筛查的时机1….91011121314151617181920……….......40weeks(I)早孕期验血查21三体综合征(II)颈透明带(III)中孕期验血查21三体综合征根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法早孕期抽血(I)孕10周至13+6周之间检测：(1)PAPP-A:PregnancyAssociatedPlasmaProteinA(2)hCG:HumanChorionicGonadotropin颈部透明带检查（II）•妊娠11＋２——14＋２周•超声检测胎儿颈厚度有助于筛查21-三体综合征及18-三体综合征孕中期验血(III)妊娠15至20周检测－hCG:HumanChorionicGonadotropin－AFP:Alpha-fetoprotein－uE3:UnconjugatedEstriol－Inhibin:DimericInhibin-A(DIA)提供三种筛查方法•四联标记物筛查:只在孕中期进行(III)•血清学筛查:结合早孕及中孕期血清学检测(I)+(III)•全面检测:结合NT检查及早孕、中孕期血清学检测(I)+(II)+(III)加州医疗中心产前筛查流程产前诊断中心遗传咨询诊断性检查绒毛活检(10-14wks)超声检查(18wks后)羊膜腔穿刺(18wks后)产前筛查流程所有的筛查结果检出率缺陷四项血清标记物血清检测整合检测(III)(I+III)(I+II+III)21-三体80859018-三体677981无脑儿979797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS606060检查的结果比较直接进行诊断性检查有些孕妇会直接进行诊断性检查而不再做筛查•有家族遗传性染色体疾病•伴侣有家族遗传性染色体疾病•正在应用某些药物•孕前糖尿病•其它高危妊娠•高龄产妇创新检验技术母血游离无氧核酸成分（cell-freefetalDNAinmaternalblood)及高端DNA分析1）高龄产妇2）个人或家族有染色体异常病史3）超音波检验异常可能有染色体倍数失常者4）血液筛检异常者妊娠期糖尿病•造成母婴非常复杂的病情及影响•可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）•筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长高风险因素•特殊族群-东亚，南亚，西班牙，美国土著，太平洋群岛，非裔•肥胖BMI〉25•前次妊娠糖尿病或耐糖不健全•有过巨胎者〉4000g•有过先天不正常胎或死胎者•孕前使用降糖药物者何时筛查•低风险群24-28孕周•高风险群孕初就作筛查如孕初筛查阴性24-29周重复筛查如何筛查•方法不统一•最常用的是75mgOGTT（92/180/153）DiagnosisofHyperglycemicDisordersinPregnancyScreenallwomenforundiagnosedhyperglycemiaasfollows:12weeksGAObtainA1cwithprenatallabsA1c≥6.5Type2DMA1c5.7to6.4GDM12-23⁶⁄₇weeksGA24-28weeksGADiagnoseGDMifoneormorevaluesequalorexceedthefollowing:FPG92mg/dL;1hr180mg/dL;2hr153mg/dLIfentrytocare)in2ndtri,and/orwithriskfactors*(pg.2Obtain2hr75gmOGTTAlongwiththirdtrimesterlabs,testallwomenusinga2hr.75gmOGTTwhowerenotpreviouslydxwithDMorGDMRefertoSweetSuccessTimingTestDx孕期血糖控制•血糖测量空腹（95mg/dl)饭后一小时（140mg/dl)•饭后控制及运动•超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制产程血糖控制•目标70-110mg/dl分娩后目标•空腹100mg/dl•饭后一小时150mg/dl产后复检•6周后75mgOGTT•然后每年一次测空腹血糖高危孕产妇•早产•双胎•高血压•肥胖•情绪及其它高危孕产妇•专家会诊协助管理•适时作精确诊断•即时干与和有效的管理•作到母婴平安为基准早产根据CDC年度统计结果,2007年美国早产分娩数占12.7%•较1990年增长25%•其中60-70%是34-36w出生•其中20%是32-33w出生•其中15%是28-31W出生•5%28w出生诊断•宫缩？•胎儿纤连蛋白?•宫颈管长度？•纤连蛋白阳性+宫颈〉3cm〉95%不会早产早产管理•诊断•治疗-产妇-新生儿•预防治疗原则•24-33周没有特殊情况尽力阻止早产•34周后只作有限度的阻止治疗•抑制宫缩剂-硫酸镁-Nifedipine钙离子拮抗剂-Indomethacin碘甲烷•紧急宫颈环扎硫酸镁•松驰子宫肌肉•28-34周使用--48小时左右•28周前使用大约3-4天(使用时间延长,增加其副作用;使用48h后体内受体结合饱合,继续使用无效.)硫酸镁副作用•潮红•恶心，呕吐•心悸•头痛•肌肉无力•昏睡•便秘•肺水肿，心痛钙离子拮抗剂(nifedipine)•钙离子拮抗剂•20mg口服,间隔30分钟,重复2次之后每3-4小时一次（至多180mg/天)•长效剂30-60mg/天碘甲烷(Indomethacin)•限用小于30周先兆早产孕妇•羊水多早产者•限用48小时•首次100mg肛内，之后每小时50mg重复口服不超过8次胎儿治疗•类固醇24-34周–原则只用一次疗程•GBS抗生素~72小时(等待培养结果）•硫酸镁(31+6/7wks)12小时（防脑瘫）预防•宫颈环扎－适用于孕13-17周有宫颈机能不全早产病史者•黄体素（17Alpha-HydroxyprogesteroneCaproate)250mg每周肌注1次或Prometrium200mg每天肛塞－适用于非宫颈机能不全早产病史者并非想象中的有效•防止子宫锥切及10周后人流双胎双胎的发生率呈上升趋势，占活产新生儿的32.3/1000，较2004年上升2%，其中17%的双胎因服用促排卵药物所致孕妇年龄(15-35岁上升4倍)高血压•是最常见的妊娠并发症(12-22%)•孕产妇死因:排第二•胎儿/新生儿估测50%发生早产或低出生体重•常用降血压药：Labetalol,Nifedipine,HydralazineHcl(5mgIV后g30min至多20mg)子痫前期（Preeclampsia)•高血压、尿蛋白及其它合并症状•住院观察，情况恶化立即引产或剖宫产•Mgs0４防止子痫，产前48小时及产后24小时•降血压•治疗HELLP孕期体重增长(U.S.A)•37%正常体重增长•43%增长过多－增加巨大儿及剖宫率•20%增长过少IOM孕期体重增长指南体重分型BMI推荐增重(Kg)消瘦19.812.5-18.0正常19.8-26.011.5-16.0超重26.0-29.07.0-11.5肥胖29.06.8产前抑郁症•增加儿童心理疾病的发生•增加小儿多动症、注意力不集中•增加早产B型溶血性链球菌-70年代新生儿死亡重大原因之一-目前造成每年7500件新生儿严重感染事件，-10-30%产妇带菌者，黑人及年青人偏高母婴传播GBS带菌孕妇非带菌新生儿无症状带菌菌血症,肺炎,脑膜炎50%50%98%2%带菌新生儿新生儿GBS疾病•症状出现在产后7天内•垂直感染•50-70%发生在足月新生儿，早产儿发生率更高•死亡率6%•菌血症40%•60%症状发生在出生后12小时内Photocour