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1前言当今社会精神疾病的发病率逐年增高，已严重影响到社会的安定和患者及其家人的生活质量，因此越来越引起社会的关注，国家也将中性精神疾病纳入公共卫生的范畴。精神疾病的治疗模式从单纯的精神药物治疗，转变为药物、心理、康复于一体的综合治疗模式。精神病专科医院已经远远不能满足这种需要，而社区全科医生对精神卫生知识了解和掌握的相对薄弱。为了适应时代的发展，满足精神疾病患者的需求，中国社区卫生协会通过考核，将济南市精神卫生中心承办的北园社区卫生服务中心确定为中国社区精神卫生培训基地，这无疑将会给全科医生提供了更多的学习实践机会。多年来，本中心致力于精神卫生工作的发展，在精神卫生社区管理等方面取得了显著的成就，积累了丰富的经验。为满足社区卫生服务机构全科医生需求，根据卫生部制定的《重性精神疾病患者管理服务规范》特编写本教材。本教材主要介绍了《社区精神疾病患者管理流程》、《社区精神疾病患者的心理康复》、《社区精神疾病患者的家庭康复指导》、《精神疾病患者的社区康复措施》、《社区精神疾病患者的双向转诊》等与社区精神病患者管理密切相关的内容。在编写过程中，得到了中国社区卫生协会的大力支持与帮助，在此表示衷心的感谢。本教材在编写的过程中，由于编者水平有限，时间紧迫，难免有疏漏不到之处，敬请提出宝贵意见，批评指正，以便进一步完善提高。北园社区卫生服务中心济南市精神卫生中心2009年10月2目录第一章社区精神疾病患者管理流程第二章社区精神疾病患者管理常用知识与技能第一节常见精神疾病症状概述第二节精神分裂症概述第二节心理康复第三节家庭康复指导第四节社区康复措施第五节双向转诊第三章社区精神疾病患者管理工作常见问题及解决办法第一节患者及其家属拒绝接受社区精防服务的对策第二节易肇事肇祸患者的处置和社区管理附表表1精神疾病患者评估表表2精神疾病患者随访表3第一章社区精神疾病患者管理流程服务对象诊断明确、在家居住的精神疾病患者。4社区精神疾病患者管理流程图●继续现治疗方案无其他异常●按时随访●指导患稳者和家属定初次出现●查找原因对症治疗如何配合●检查有无危重情有药物不良反●两周时随访治疗况发生应或躯体疾病●告诉家●检查患者的精神基发生变化没有好转●转诊到上级医院属出现何症状本●两周内随访种异常应阳性症状稳好转●继续现治疗方案立即复诊阴性症状定●两周时随访●有针对自知力无药物不良反性的康复●检查患者应或其他异常指导躯体疾病●咨询精神科医生●填写相饮食情况初次出现●调整药物剂量应健康档睡眠情况●两周时随访案社会功能状况稳定或显好●继续现治疗方案相关实验室检查不●两周时随访稳恶化或无效如有危险定●转诊到上级医院体征，须有药物不良反●两周内随访立即转诊应或躯体疾病，两周内发生变化随访5一、建立健康档案：精神疾病患者在纳入社区管理的时候，需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息，社区全科医生对患者进行全面评估后，为其建立健康档案，档案登记的内容包括患者及监护人的姓名、联系方式等基本情况，患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。纳入管理后每年至少随访4次，随访的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发。每次都要进行评估，进行分类干预并填写随访表（见附表2）。每年对患者做一次较全面的评估并填写评估表（见附表1）。二、评估在社区接受管理的精神疾病患者应已在精神病专科确诊并得到治疗，急性期症状已经被控制，目前处于较稳定状态。一般精神疾病患者在家属陪同下就诊，患者信息可以由陪同者提供。每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评估。（一）、检查危险体征：目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理对所有的患者都要检查危险体征。若近期有以下情况之一，说明患者有急性发作的危险，应立即转诊。兴奋或冲动消极自杀6言语行为怪异睡眠障碍意识障碍进食困难呼吸困难心慌气短抽搐高热伴肌强直有上述危险体征的患者多数是由于精神疾病复发或躯体疾病导致的，也可能是严重的药物不良反应所致，鉴于疾病的处理难度及社区卫生服务机构治疗条件有限，有上述危险体征的患者视情况需要紧急转诊到上级综合医院或者精神病专科医院。（二）、精神状况检查：包括感觉、知觉、思维、情感、注意、意志行为、自知力等。将精神疾病的常见症状按照阳性、阴性进行分类，并对患者自知力进行判断。1、阳性症状：指精神功能的亢进如幻觉妄想被动体验思维联想障碍行为障碍2、阴性症状：指精神功能的减退或缺失如情感平淡思维贫乏意志缺乏无快感体验注意障碍精神疾病患者的症状表现很多，判定时需要比较和分析，其中包括“纵向比较”和“横向比较”。纵向比较是指将病人的目前表现与其既往的一贯7表现相比较；横向比较，是指与同类人进行比较。如果发现被比较者有明显的异常，用其他原因不能解释其异常的表现，才可以认定是精神异常的表现。另外，由于正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短暂的精神异常，而精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往也可以同时保存部分正常的精神活动，因此，还要结合对方的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能加以准确判断。3、自知力自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力。一般精神疾病患者均有不同程度的自知力障碍，分类如下：自知力缺失：患者在疾病状态下，通常都否认自己有病，这就是自知力缺失。自知力不全：患者经过治疗，也可能有些“病感”，承认有病，但又缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力，这种情况即为自知力不全。自知力完全：一般以患者精神症状消失，真正认识到自己有病，并能透彻地认识到哪些是病态表现，才能认为其自知力恢复完全。（三）、询问患者的躯体疾病、饮食、睡眠情况、社会功能状况及各项检查结果对初次进入社区卫生服务机构接受病例管理的患者，要查看其病历记录，特别是要患者（家属）提供专科医院的出院后治疗方案，如有不清楚的地方，可以直接与患者的主管医生联系。1、躯体疾病患者在接受抗精神病药物治疗时，要特别注意躯体疾病对相关器官和8系统的损害和功能影响可能会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在每次的随访中，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病变化：心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病呼吸疾病血液疾病内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病2、询问患者睡眠情况精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡眠情况改变，往往提示病情的变化。3、询问患者饮食情况饮食的规律性、量的变化等4、社会功能状况此项目包括五个方面，分别划分为良好、一般、较差三个等级，判定方法为：（1）、个人生活料理良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那样，没有明显的差距；一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人，9但在别人督促下仍可以自己完成；较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。（2）、家务劳动良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人；一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务；较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督促下，才能从事很简单的家务，或完成的质量不能令人满意。（3）、生产劳动及工作生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人；一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原来的劳动／工作，或能较好地完成比原来简单的劳动／工作；较差：完全不能从事原来的劳动／工作，或对于比原来的劳动／工作更为简单的劳动／工作也不能完成。（4）、学习新知识及技能良好：能接近病前水平或如正常人；一般：学习效果下降，但尚能坚持：较差：不能学习或者学习效果甚差。（5）、社会人际交往良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人；一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系；10较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。5、实验室检查实验室检查对于确定患者是否患有躯体方面的疾病以及抗精神病药物副作用，可以提供重要的依据，如非典型抗精神病药物（包括利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等）很容易导致血糖升高和血脂升高。如果患者的血、尿常规检查和生化检查等项目在治疗前是正常的，而在治疗过程中出现了异常，往往是由于抗精神病药物的副作用引起的。实验室检查项目包括：血常规：白细胞红细胞血红蛋白血小板其它尿常规：尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其它肝肾功能：ALTASTTBiLDBiLCrBUNKCaCINa其他血糖：空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白血脂：总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白心电图：记录异常改变说明：关于实验室检查项目的检查频率，一般在开始药物治疗前查，以后每月一次，半年后可改为两个月到三个月一次，对于社区卫生服务机构无条件进行的部分检查、躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级医院做一次全面体检，社区卫生服务及机构工作人员将相关检查结果、疾病诊断结果记录在患者的健康档案中。三、分类根据精神疾病症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能11是否恢复以及是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类。1、精神症状是否已经消失精神疾病患者的症状主要表现在言语、行为、情绪等方面，其中，有的症状比较明显，有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行分类时，不能只注意阳性症状，而忽视阴性症状，只有将其康复过程中的各种表现与病前表现认真加以比较，才能看出其症状是否真正消失。2、自知力是否全部恢复临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一。在社区病例管理中我们也将其作为对患者的分类指标之一。3、社会功能状况是否改善工作、生活能力及人际交往即患者的社会功能状况。患精神疾病后，患者的工作、生活能力及人际交往都会受到不同程度的影响。随着疾病的康复，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病情稳定，但仍不能适应原来的工作与生活环境，不能与别人正常交往，则不能认为其是真正的恢复。4、是否出现药物不良反应或躯体疾病要正确判断是药物不良反应还是出现躯体疾病。依据上述四个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。一、病情不稳定精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差。二、病情基本稳定精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、12处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。三、病情稳定精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好。四、干预对精神疾病患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支持等，需要注意的是社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患者进行药物治疗，如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉患者到上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给社区医生。（一）、病情稳定1、患者病情稳定，也没有出现药物副作用或躯体疾病的恶化，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访。2、若患者出现初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，两周时进行随访。3、社区医生进行对症治疗后，若药物副作用或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。4、若社区医生已经对患者出现的药物副作用或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院。两周内随访。（二）、病情基本稳定1、若患者规律服药，无药物副作用，躯体疾病也保持稳定，可继续现治疗方案。但由于此阶段患者病情还不稳定，需两周时随访。2、若患者出现初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对症13治疗，两周时进行随访。4、社区医生对患者进行对症治疗后，若药物副作用或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。5、若社区医生已经对患者出现的药物副作用或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院。两周内随访。（三）、病情不稳定1、若患者规律服药，第一次出现症状明显情况，社区医生可在现用药物