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第十一章社区卫生服务communityhealthservice教学目的•了解社区和社区卫生服务的概念；•熟悉社区卫生服务的特点、对象和任务；•掌握社区卫生服务的内容和方式；•熟悉社区卫生服务的组织机构和基本工作内容。主要内容•概述•社区卫生服务的内容、方式与组织结构•社区卫生服务运行方式与管理模式•社区卫生服务进展及相关问题探讨第一节社区卫生服务一、社区（Community）(一)定义：•德国学者汤尼斯汤尼斯：具有价值取向的同质人口组成的关系密切的社会关系和团体•费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域中形成的生活上相互关联的大集体•WHO：人口、面积一、社区•社区构成的五个要素：1、一定数量的人口2、一定的地域3、生活服务设施：学校、就医、娱乐、购物、金融、通讯4、特有的文化背景和生活方式的认同：一日三餐、酒文化、菜系5、一定的生活制度和管理机构：居委会物业社区社区五个要素试分析以下结构是否属于社区•海南大学•省中医院•碧桂园小区•海汽集团家属区•火车站地区•小岗村二、社区卫生服务(一)社区卫生服务(communityhealthservice，CHS)是指由全科医生（GP）为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。(一)社区卫生服务的概念•是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基本卫生服务。(二)社区卫生服务的对象1.健康人群2.亚健康人群3.高危人群4.重点保健人群5.病人高危家庭的成员具有明显危险因素的人群(三)社区卫生服务的任务•提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量•创建健康社区•促进区域卫生规划和卫生体制机制改革谁是社区卫生服务的供给者全科医护人员是社区卫生服务的供给者欧美各国全科医师占全部医师比例2/3，医师与护士的比例为1：2~3，他们提供从小到老、从防治到康复、从生理到心理、从技术到社会的整体服务，他们是社区居民的健康守护神，起到：•守门人（首诊病人）•把关人（留家、转院）•照护人（防病、保健）•咨询者（健康教育）•协调者（各方协作）如何做好守门人？三、社区卫生服务与全科医学的特点(一)社区卫生服务的特点1、以健康为中心：以人为本2、以人群为对象：注意健康与社会环境和行为的关系3、以家庭为单位：场所与资源4、提供综合服务：“六位一体”三、社区卫生服务与全科医学的特点(二)全科医学的特点1、人格化服务：“整体人”2．综合性服务：对象内容层面范围3．持续性服务：全程卫生服务（人生疾病健康）4．协调性服务：会诊转诊咨询5．可及性服务：位置时间效率技术经济•全科医生----服务对象---合作伙伴;•全面考虑其生理、心理、社会需求并加以解决;•以人格化的服务调动病人的主动性。医患之间建立起亲密的关系。1.人格化服务社区卫生服务的“综合性”或“全方位”的服务。•服务对象•服务内容•服务层面•服务范围2．综合性照顾•对人生各个阶段的服务；•对健康－疾病－康复的各个阶段的服务；•任何时间、地点，对各种健康问题的服务。3．持续性服务•为居民提供广泛而综合性的卫生服务，但并不能代替各门专科医疗服务。•对服务对象的全方位、全过程服务，全科医生是协调人，动员各级各类资源服务于病人及其家庭的枢纽。4．协调性服务•地理上的接近•使用上的方便•关系上的亲切•结果上的有效•价格上的合理5．可及性服务全科医疗与专科医疗的区别•特性全科医疗专科医疗•服务人口少而稳定大而流动性强•照顾范围宽(生物-心理-社会)窄(系统-器官-细胞)•疾患类型常见问题疑难或罕见问题•技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵•方法综合分科•责任持续性（生前-死后）间断性•服务内容防治保康一体化医疗为主•态度健康为中心,全面管理疾病为中心,救死扶伤人为中心,主动参与医生为中心,被动服从图1社区综合服务模型治疗预防健康促进社会个人家庭社区心理生物社区诊断社区诊断（communitydiagnosis）制定社区卫生计划的基础，只有通过社区诊断，才能确定社区中的主要健康问题和资源的可用程度，才能确定解决问题的优先顺序和策略社区诊断概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。1.社区诊断与病人疾病诊断的异同表7-1社区诊断与病人（个人）诊断的比较项目社区诊断病人诊断1、对象社区人群（健康人及病人）及其背景个体（病人）2、主要问题事件、状况症状、体征3、基本方法人口统计方法、卫生统计方法、流行病学方法、行为测量法病情分析、临床推理4、资料来源社区相关文献居民反映情况社区居民健康档案日常社区卫生工作记录专项社区调查社区筛检询问病史体格检查实验室检查5、目的与结果明确社区主要健康问题及可用资源找出社区健康问题的影响因素确定解决问题的顺序，制订社区卫生计划确定所患疾病的名称找出病因制订治疗保健方案2.社区诊断的目的⑴确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（needs）和需求（demands）⑵分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉⑶了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力⑷根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。⑸为制定社区卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果3.社区诊断的内容⑴社区的自然环境状况⑵社区的人口学特征⑶社区的人文、社会环境状况⑷社区健康状况⑸社区资源⑹社区可动员的潜力4.社区诊断的资料来源⑴现有的相关资料⑵门诊医疗记录和个人、家庭健康档案⑶社区调查和社区筛检⑷居民反映的情况，与居民接触时了解的情况以及其他部门的总结报告等5.社区诊断的常用技术（一）问卷设计技术（二）定性研究技术（1）问卷类型开放型有深度的、调查人数较少的、资料不必量化的调查封闭型大规模的调查图画型小范围、问题少的调查（2）设计要求表述、提法要规范而明确语言要精炼、清楚、明白结构合理、项目俱全、说明细致（3）问卷内容说明信填表说明问题部分调查者身份调查的目的和意义请求被调查者合作匿名保证留下调查者的姓名、联系方式对选择答案时所用符号的规定对计算机所用代码表格的解释对某些指标含义的解释对访问、自填或邮寄等有关方面的特殊说明问题类型问题的数目问题的内容问题的排列顺序问题的语言问题的编写格式事实的行为的态度的或感情的原因或理由的问卷调查的“五不问”可问可不问的问题不问：复杂或难回答的问题不问；调查对象不愿回答的问题不问；需要查阅资料才能回答的问题不问；通过别的手段能解决的问题不问；易回答者在前，难回答者在后问题按一定的逻辑顺序排列敏感问题排在后面自由回答的问题放在后面语言清楚、明白、避免使用专业术语问题的提法应肯定和具有客观性，不应带有倾向性或暗示性一个问题不要询问两件事，或一个事情的两个方面问题的语言要精确、具体二项式多项式矩阵式序列式填入式自由式您对您现在的工作、生活状况满意吗？项目评价满意一般不满意工作环境工资收入居住环境非常不同意非常同意12345您认为吸烟能引起肺癌吗？四、社区卫生服务的意义1、有利于卫生事业适应社会需求2、有利于优化配置卫生资源3、有利于抑制医药费用的不合理增长4、有利于构建有效、经济的卫生服务体系5、有利于加强预防战略6、是实现“人人享有卫生保健”的基础7、是转变医学模式的最佳途径正常的医疗服务结构疑难问题罕见问题特殊专科治疗基本卫生服务现有医疗服务结构三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构2.有利于优化配置卫生资源optimizinghealthresources3.有利于抑制医药费用的不合理增长controllingcostofmedicine我国目前医药费不合理上涨的重要原因之一是：本应在社区解决的医疗卫生问题，被吸引到了城市上层机构同时造成了消费者费用的增加。五、国内外社区卫生服务发展概况(一)国际社区卫生服务发展概况：•英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持平•美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每10万人口有35名全科医生的比例•澳大利亚1958年创立全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生英国社区卫生服务的组织形式•CHS组织形式与卫生管理体制、政治、经济、文化等一系列社会因素有关。•概况：约6000万人口，医生10万人，其中专科医生20%、GP33%、40%为毕业后培训的受训者和住院医生、7%公卫医生。每名全科医生的服务人口约为2000人。•国民健康保险：NHS预防、基本医疗、住院私人健康保险：10%•卫生服务的提供：•支付系统：专科医生全科医生•资金来源:税收79%保险15%收费4%(共付)其它2%•全科医生服务：合伙开业（5人）培养•经费：60%人头费20%补助20%收入•取得的效果英国社区卫生服务的组织形式(二)我国的社区卫生服务的发展•1996年，《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》•1999年，十部委：《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》•2000年，国务院：《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》•2001年，卫生部：《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》•2005年，全国示范区108•2006年，国务院：加快发展•2006年，卫生部：8个配套文件•2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》•2010年，国家六部门联合发文《关于加强卫生人才队伍建设意见》(二)我国的社区卫生服务的发展1、我国社区卫生服务的需求与供给特征需求特征供给特征2、社区卫生服务的筹资主渠道其它渠道3、我国社区卫生服务的组织形式组织原则组织网络(二)我国的社区卫生服务的发展4、我国社区卫生服务的主要形式和特征5、我国发展社区卫生服务的总体目标2000年试点2005年建框架2010年完善6、目前存在的主要问题社区卫生服务发展的目标•2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系框架；•2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；•2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系。第二节社区卫生服务的内容、方式与组织结构一、社区卫生服务的基本内容1、社区健康教育：灵魂(精神与目标)定义2、社区预防：内容3、社区康复：定义区分医疗康复宗旨内容4、社区医疗：治疗病人与讲解防病知识5、慢性病防治与管理：重要性含义广6、计划生育技术指导：基本国策二、社区卫生服务的方式•根据社区的具体情况、人群需求、卫生资源等采取多种形式。主要包括：1、门诊服务：以提供基本卫生服务为主2、出诊(上门)服务：送医送药入户3、急诊服务4、家庭护理、家庭照顾和家庭访视5、家庭病床服务二、社区卫生服务的方式6、日间住院/日间照顾7、长期照顾：如护理院8、临终关怀服务及姑息医学照顾9、电话/网络咨询服务：有偿、无偿10、转诊服务11、医疗器具租赁与便民服务12、契约制服务：全科医生首诊制案例（深圳市福田区下沙社区）•从关爱居民健康入手，健康教育不仅在院内服务中进行，还进入家庭、企业、学校、公共场所、建立家庭档案，覆盖率90%。按一对一营销原则，开通24小时健康咨询和心理咨询热线，办悄悄话室，电话预约上门服务，慢病随访，设立家庭病床等。•为社区弱势人群免费挂号，诊疗价格下浮10%~20%，凭医疗保健卡方便就诊。每年为此社区居民免费体检一次，老年人增加体检项目，70岁以上老人每年体检2次，家访4次。对高血压、糖尿病患者专案规范化管理，主动提醒定期检查。案例（深圳市福田区下沙社区）•2003年按初保标准测评：居民健康教育普及率100%，健康知识知晓率95%，健康