社区卫生服务发展趋势与品牌创建

社区卫生服务发展趋势与品牌创建顾湲首都医科大学中华医学会全科医学分会中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）：•全民的健康水平•不同人群健康水平差异的大小•医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况•医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况•医疗照顾费用的摊派情况中国社会发展的关键阶段—社会分化稳定程度和谐社会？贸易顺差国际制约拉动内需？生态破坏突发事件未雨绸缪？经济收入生活质量追求健康？WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(healthforall)目标概括为：卫生服务朝着-优质（quality）、-公平（equity）、-相关性（relevance）、-经济有效（cost-effectiveness）更加稳步持续的发展卫生改革发展趋势-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（ManagedCare）-承保方/参保方都需要“守门人”-“守门人”的作用：管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费2）主动管理健康提高健康水平、生存质量及成本/效益-所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”几种费用支付方式（指挥棒）•后付制：就诊后/出院时知道该付多少医疗费•预付制：就诊/入院前就知道该付多少医疗费•国际流行的预付制包括：-按照疾病诊断分类付费DRGs（单病种付费）-按照服务人口数付费-按照健康管理对象人数付费-总额预算付费……保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$■Capitation—按人头预付式付费☆全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？全科医生怎样看病？——与专科医生的区别女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我想到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避……专科医生—•负责2~3线病人诊治（病源分散不固定）•首先排除疑难病•依靠高技术检查•医生为中心（权威）全科医生—•负责1线病人诊治（病源相对集中固定）•首先考虑最常见问题•依靠病人背景、病史/基本技术•病人为中心（合作/沟通）全科医生工作任务•常见病诊疗•大病发现（监测哨点）•健康管理现状——进步与挑战•网络建设：铺点/利用？•体制/机制：等待/革新？•队伍建设：规范化/针对性？体制/机制要解决的关键问题•公益性——克服“趋利性”•市场机制——克服“大锅饭”（政府购买/市场分配——共赢！）需要重点解决的问题——•将基本医疗与公共卫生有机结合（桥梁！）•一体化服务（全方位/全过程/个体-群体结合）日常接诊——4项任务确认并处理现患问题对慢性活动性问题进行处理根据需要提供预防性照顾改善病人的就医和遵医行为全科医生对疾病的诊断要点•根据社区（人群）概率考虑最常见疾病•必须排除威胁生命的重大问题•注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等）•考虑未分化（亚健康）问题/心身问题如：急性发热+头痛+呼吸道全科医生推断：•最常见疾病：上感•威胁生命问题：CNS感染•全身性疾患（免疫病？）•未分化（亚健康）问题/心身问题（）依处理方式分类——•在基层可直接判断/处理的•可以/需要进一步观察的•需要紧急转/会诊的避免：单一思维/基本功差/知识陈旧/迷信大医院注意：充分利用基层资源（医疗/个人/家庭/社会）适当利用医院资源2、用足物理诊断技能——望触叩听望：诊断从病人出现时开始—“察言观色”•第一眼---性别、体型、大致年龄•穿着---生活水平、职业特点•口音---哪里人、生活饮食习惯•谈吐、语汇---文化程度•表情、神态、语调---情绪、心理•动作、语音、语速---病情轻重•表达方式---性格•面色---什么病•陪同人---家庭是否幸福触：•肝•脾•胆囊•皮温/皮肤包块/水肿•足背动脉•骨关节•腹部：压痛与反跳痛等还可触什么？•心瓣膜是狭窄还是关闭不全?•腹痛源自内脏?腹壁?•是包块还是腹壁疝?•腹壁静脉曲张病因•眼球硬度（眼压---青光眼）•大腿深部静脉——why??案例男，65岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞——“骑跨型肺动脉栓塞”问题：•血栓来自何处？•左侧？右侧？左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉卧位侧面示意图•因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞→血栓形成下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险长期卧床者——须经常触诊大腿深部并测量周径！叩——心、肺、肝、胆、肾、齿副鼻窦……•医院：影象学诊断前的准备•社区：无设备检查条件时的必须听——听诊器的用途？•听心肺•量血压•听肠鸣音……不用了??!听什么——会发声的脏器/部位：•心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音（动力学/瓣膜/异常结构）、心包•肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜•胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）•血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）•关节活动、骨折面摩擦……血管杂音的诊断作用•肾动脉杂音——一例40岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群慢性病管理——会预防的医生•个体病人诊疗/随访/记录•群体信息汇总/整理/上报•高危人群管理：从个体到群体•社区健康促进：从患者到健康人利用资源的技术发现/动员/组织/协调案例：一位32岁妇女被发现患高血压（140/90）。她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带2个孩子（大的上小学，小的3岁在身边）。问题：-管理方案？-重点？-如何实施？-资源？慢性病管理框架三级预防二级预防一级预防生物因素心理行为社会因素环境因素中心环节—病人教育：如何达到知、信、行？组织资源，开发工具，团队合作！全科医生的慢性病管理模式•GP——临床医学（个体服务）与公共卫生（群体服务）间的桥梁•个体照顾：发现/规范管理个体病人刺激参与欲望/扩大市场•群体照顾：延及相关高危人群总结/上报相关信息调整临床策略/目标提高卫生资源成本效益需要为基础需求为导向全科医生是控制慢性病的最有力武器接待/治疗时——会咨询的护士•病人问题（需要）发现/评价•病人需求启发/引导•应对需求提供咨询/教育•加强依从性•发展牢固的双边关系•改善服务品质/环节改变思维/服务方式——健康教育选题？•夏季合理营养•糖尿病的足部合并症•高血压的合理用药•适量运动，保护关节•平衡心理，延年益寿•消化系统健康问题•合理营养知识•什么饮食帮你安全度夏？•糖尿病人能吃西瓜吗？•糖尿病人：你会洗脚（买鞋袜）吗？•高血压病人：你会吃药吗？•保护膝关节，远离慢性病•怎样处好家庭邻里关系？•便秘和口臭是小问题吗？•经常吃宴会，如何减肥？以需要为基础，以需求为导向：题目就是广告WHO：☆☆☆☆☆DOCTOR五星级医生•CareProvider•Communicator•DecisionMaker•CommunityLeader•Manager•照顾提供者•沟通者•决策者•社区领袖•管理者深入了解社区居民需求有针对性地建设/展示品牌：引领社区消费者WHO西太区主任尾身茂——卫生保健服务的未来：科学与人文的和谐（2007，7）•21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关•大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）投资PHC—全民健康改善证据：优质PHC能改善健康状况2004年在第17届世界家庭医生大会上发表研究结果，大量研究显示：以PHC为中心的国家，在WHO健康指标的平均顺位都较佳PHC医生增加20%，死亡率则降低5%（每10万人口少死40人）每1万人口增加1名家庭医生（约增加33%），则每10万人口中减少70人死亡（约减少9%）若专科医生增加约8%，则死亡率增加2%•每1万人口增加1名PHC医生，则婴儿死亡率降低2.5%、低出生体重儿减少3.2%•PHC加强，会使乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和黑色素瘤的早期检出率提高，总死亡率以及心脏病和脑卒中死亡率下降•卫生体系建立在PHC基础上医疗费用•印尼研究表明，如果政府经费从PHC转向医院和高科技领域，婴儿死亡情况就会恶化•中国?结论/共识：1、所有国家都有责任确保全体人民获得基本的卫生服务2、所有国家，无论发展中国家还是发达国家，都没有充足的经费以现成的医疗保健系统提供基本的卫生保健服务3、PHC是提供基本卫生服务的最佳途径4、PHC医生素质越高，卫生保健越经济有效5、高技术医学很重要，但低技术医学能让适宜的患者在适宜的时间得到适宜的高技术服务CHS发展趋势•慢性病管理：随意规范化个性化(控制)•目标：疾病诊疗疾病管理健康管理•照顾/参与对象：患者高危人群健康人群•成本/效益提高：个案单病种社区健康•效果评价：短期中长期•学术：向专科学习让专科参与共同创新•作用：弥合裂痕，创造和谐健康一、品牌的实质（广义）品牌是抽象的，是消费者对产品一切感受的总和，贯注了消费者的情绪、认知、态度及行为•“品牌是消费者如何感受一个产品”•“品牌是产品与消费者之间的认可关系”创建品牌的策略1、人才领先2、技术领先3、质量领先4、产品领先5、资源领先6、信息领先7、速度、效益领先8、价格、成本、规模适宜9、服务领先10、形象/知名度/美誉领先CHS品牌创建切入点—装修？提升服务的科学性、规范化-首先需要改进之处：“设备简单/技术水平有限/急救条件有限”？-基本医疗中存在不规范：缺乏基本功严格训练/与大医院业务沟通不良(一)改进现有的服务项目1、改进设施设备•输液—沙发/海绵靠垫/7个坐垫套•5把墩布：60平方米CHS站（诊