社区卫生服务离群众之远：中小城市社区卫生服务现状调查

社区卫生服务离群众之远：中小城市社区卫生服务现状调查——以湖北省荆门市城区社区卫生服务机构为例【摘要】1997年，我国的社区卫生服务从大城市试点开始，2003到2005年，我国的中小城市纷纷开始发展城市社区卫生服务机构。通过6至8年的发展，中小城市的社区卫生机构投入与建设问题已基本解决，但现在，相比大城市社区卫生服务的相对成熟与完善，在中小城市建设的社区卫生服务中心和服务站究竟有没有切实起到作用，政策在实施过程中有没有打折扣却成了一个问题。笔者以湖北省荆门市城区的社区卫生服务机构为例，试图了解中小城市社区卫生服务真实现状和政策执行情况，并提出一些建议。【关键词】社区卫生服务政策执行公共投入导言一，研究背景温家宝总理在十届人大四次会议上指出:大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施,加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。近年来兴起的社区卫生服务是当前我国人口众多、经济不发达的国情下建成“低水平、广覆盖”的全民享有医疗卫生服务的新举措。社区卫生服务站的功能定位在开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育服务和一般常见病、多发病的诊疗。截止到2010年10月，全国共有472个城市开展社区卫生服务，占城市总数的71.6%。全国共设置社区卫生服务中心3460个，社区卫生服务站11816个,约有10万名医生、7.3万名护士和1.5万预防保健人员从事社区卫生服务工作。在《城市社区卫生服务机构管理办法》、《城市社区卫生服务机构设置与运行的管理的总则》、《城市社区卫生服务中心基本标准》、《城市社区卫生服务站基本标准》、等国务院或卫生部发布的文件中，明确规定了社区卫生服务中心和服务站应该提供的公共卫生服务和健康服务，然而，笔者作为湖北省荆门市社区居民的一员，并没有享受过本地卫生服务中心和服务站的服务，经过观察笔者发现当地社区卫生服务中心和服务站，在周围同学采访发现，北京上海等大城市的同学对城市社区卫生服务较为熟悉，而中小城市的同学普遍对社区卫生服务感到陌生。这个问题引起了笔者的兴趣：在国家社区卫生政策的执行过程中，中小城市的卫生服务有没有打折扣？中小城市的社区卫生服务中心和服务站有没有切实服务社区居民，为城市社区卫生的发展做出贡献呢？社区居民对中小城市的社区卫生服务中心和服务站的认知度和满意度如何？带着这些疑问，笔者在当地卫生局、药监局等部门的帮助下，利用调查资料对天津市社区卫生服务发展状况进行分析,供各级领导及有关部门参考。二，调查对象荆门地处鄂中，是湖北省的地级市之一。下辖6个县、市、区。其中，荆门中心城区所辖东宝、掇刀两区，设有4个街道办事处，38个社区居委会，4个企业家属管委会，中心城区总人口39万。作为典型的中小城市，荆门市社区卫生服务始于2003年，市卫生、发改委、财政、编制四部门联合出台了《荆门市城市社区卫生服务发展规划》，市政府制定了《关于加快发展城市社区卫生服务的实施方案》，荆门市通过“三个一批”的办法，即利用政府举办的医疗卫生机构转型、改造或承建一批（有4个中心、14个站）；利用厂矿企业医疗机构转型、改造一批（有4个站）；利用社会力量兴建一批（有18个站）。目前，由4个服务中心、36个服务站构成的服务网络已覆盖到各个社区。笔者以荆门市的4个服务中心、36个服务站为研究对象，对社区居民进行问卷调查，对各个服务中心和服务站进行实地走访，荆门市中心城区40家卫生服务机构的名单见附录。研究方法一，问卷调查1，荆门中心城区总人口39万，共有4个社区卫生服务中心、36个社区卫生服务站。荆门中心城区分为4个街道办事处，共38个社区，按照荆门城区的社区卫生服务分布情况（见表1），在龙泉街道、泉口街道、掇刀石街道、白庙街道随机抽取了212位社区居民进行调查，回收有效问卷205份，其所在街道分布如图1。表1社区卫生服务中心、服务站分布情况社区卫生服务中心社区卫生服务站龙泉街道114泉口街道19掇刀石街道16白庙街道17城区总计436受访者基本信息性别：205份有效问卷中，男性97人，女性108人年龄：18岁以下未成年人占4%，18-30岁年轻人占21%，31-45岁中青年人占27%，45-60岁中年人占46%，60岁以上老年人占2%职业：医疗从业者9%，企业单位人员34%，政府人员23%，无职业者13%，个体商贩21%2，在统计第一份调查问卷结果时，笔者发现对于一些同样的问题（主要是涉及社区卫生服务政府补贴等问题），医疗从业者的统计结果与其他调查对象差异较大，为了进一步了解社区卫生服务中心和服务站的真实现状以及经营者；笔者在医院、药店、私人诊所、医药公司以及卫生服务中心选取了103位既是医疗从业者又是社区居民的调查对象，进行同样的问卷调查，有效回收86份问卷。受访者具体岗位分布如图2二，深度访谈1，社区居民在各个社区，笔者选取了10名去过社区服务中心的社区居民和10名未去过社区服务中心的居民进行深度访谈，主要针对社区卫生服务，了解居民本人及其家庭的对社区卫生服务的真实认知和感受；受访者信息见表2。表220名社区居民基本信息姓名性别年龄职业所属街道管辖是否去过社区服务中心/站马秋霞女31个体商贩泉口街道是刘一志男40政府人员龙泉街道是陈明凡男43企业单位人员龙泉街道是陈军男25政府人员泉口街道是张弘丽女24学生泉口街道是李磊亮男55企业单位人员掇刀石街道是陈莉莉女47企业单位人员白庙街道是文洁女27个体商贩白庙街道是李中华男62退休龙泉街道是蔡洋女61退休掇刀石街道是刘川鄂男53政府人员白庙街道否倪乐萍女34政府人员龙泉街道否吴雨女45企业单位人员泉口街道否杨丹青女22企业单位人员白庙街道否杜恒女18学生掇刀石街道否杨海荣男52个体商贩掇刀石街道否王娴女33企业单位人员龙泉街道否文建云男48企业单位人员龙泉街道否严天奇男66退休白庙街道否陈落初女26个体商贩掇刀石街道否2，医疗工作者笔者为了更真实地了解到社区卫生服务机构运营现状，也为了了解业内人士对荆门市卫生服务的真实看法，选取了无名在不同岗位，但与社区卫生服务机构有过接触的五名医疗工作者进行了深度访谈。受访者具体信息见表3.表35位医疗工作者基本信息姓名性别职业与社区卫生服务接触姚运武男个体诊所经营者曾经争取成为社区卫生服务站黄迪女市药监局职员负责社区卫生服务的药品监管林晓萧女市卫生局职员负责社区卫生服务管理工作叶正云男本市医院医生曾是社区卫生服务医生宋军男本市药材公司员工销售药品给卫生服务站3，政府咨询主要目的是为了了解社区卫生服务的地方政策和规定，以及一些官方调查的数据资料、红头文件等（1）荆门市卫生局基层卫生与妇幼保健科科长朱宏（2）荆门市药监局副局长刘俊芝三，实地观察本调查涉及大量环境资料的搜集，因此笔者采用了实地观察法对荆门市得到卫生服务中心及服务站进行调查。一方面，笔者通过自身实际体验对社区卫生服务机构的，另一方面，通过与这些社区卫生服务机构负责人和工作人员的交谈和采访，了解到关于荆门市社区卫生服务机构的现状信息。四，文献查阅第一，通过查阅卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法》、《城市社区卫生服务机构设置与运行的管理的总则》、《城市社区卫生服务中心基本标准》、《城市社区卫生服务站基本标准》、《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》、《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》等文件了解到了社区卫生服务中心和服务站应该提供的公共卫生服务和健康服务，社区卫生服务的指导思想、基本原则、发展目标以及相关社区卫生服务中心和服务站的规定；第二，通过CNKI查阅论文文献。文献对于一些卫生社区服务较成功地区的案例分析较多，以及较宏观地分析全国卫生社区服务的问题及发展等等。较少涉及到中小城市社区卫生服务现状以及政策执行是否存在问题等。调查结果总结和分析一，“陌生”的社区卫生服务站1，多少人去过卫生服务站？：“不是不想去，而是不知道”根据2010年国家健康教育所的文献，99.1%社区人群仅需要基本社区医疗就可满足卫生服务需求，只有0.9%的人群需要到大医院看病。然而笔者调查显示，大部分居民并没有去过社区卫生服务中心或者服务站（见图3）。在没去过卫生服务中心和服务站的居民中，67%的人明确表示自己并不熟悉卫生服务中心和服务站，也不知道卫生服务中心和服务站有什么优惠或者便民的政策（见图4）；在笔者的采访中，相当比例的受访者表示“不是不想去，而是不知道”，这里的“不知道”在受访者的回答中表现为“不清楚卫生服务站好不好”、“不熟悉地点”、“已经习惯去药店买药或者去医院”“不知道社区卫生服务站里有哪些优惠”等。2，社区居民对社区卫生服务认知程度低：“小病进社区”意识尚未形成在受访者中，相当大比例的受访者对社区卫生服务站“只听说过”和“了解一点”（见图5），让社区居民做到“小病到社区、大病到医院”是我国大力发展城市社区卫生服务的目标之一，然而，像荆门这样的中小型城市，仍然是“小病去药店和医院“的尴尬局面，调查显示，居民“小病进社区、大病进医院”的就医习惯尚未形成，大部份小病的患者都选择到医院、去药店或者干脆等病自然好（见图6）。朱科长认为，社区居民并没有形成去社区就医的意识，源于居民对社区卫生服务机构知晓度低，“虽然有很多客观原因，如小城市城区人口上医院看病比较容易、自己凭经验吃药成为习惯等原因；但主要原因仍然是社区卫生服务中心和服务站作为较小，没有努力在百姓中打响自己的知名度；而政府部门虽然有对社区卫生服务中心和服务站的监管，但很难时时刻刻都去监督；尤其是个体经营的社区卫生服务站经营者的思想觉悟和为人民服务的思想就很重要了。”2003年，荆门市社区卫生服务开始发展，8年的时间里为何仍未在社区居民心中树立起形象呢？73%的社区居民印象中，卫生服务机构什么都没做过（见图7）。是社区卫生综合服务能力相对有限还是在政策实施过程中打了折扣、或者仅仅走了一个形式，在下一个部分笔者会更具体的分析。二，政策实施之问？社区服务中心和服务站的服务现状分析。1，政策实施效果：理想与现实之远根据国家新医改政策，建立社区卫生服务体系的初衷，是让服务机构成为居民健康的管理者。要做到这点，仅仅实现基本医疗的功能是不够的，卫生部规定，社区卫生服务机构必须发挥六大功能，分别是医疗服务、健康教育、计划免疫、妇幼保健、康复指导、计划生育指导。理想中的社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务：卫生信息管理；健康教育；传染病、地方病、寄生虫病预防控制；慢性病预防控制；精神卫生服务；妇女保健；儿童保健；老年保健；残疾康复指导和康复训练；计划生育技术咨询指导，发放避孕药具、；协助处置辖区内的突发公共卫生事件；政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。而在荆门地区，社区卫生服务机构基本上主要是在给居民看病，在笔者的采访中，老百姓的认知中，社区卫生服务机构仍然停留在“卫生站”、“门诊部”的功能上。为何政策实施效果不如预期？笔者从本应是卫生服务机构的重点内容的健康教育入手进行了调查分析。2，健康教育：形式大于实际成效（1）健康教育覆盖内容较为全面经过笔者的实际调查，在40个社区卫生服务机构，笔者对健康教育宣传的内容进行了调查，4个社区卫生服务中心、36个社区卫生服务站的健康教育活动内容基本按照上级卫生部门的要求，以预防传染病和慢性非传染病的相关知识为主。传染病：40个机构健康教育工作都涉及到艾滋病和禽流感，涉及到肝炎和结核病的机构分别达到半数以上；高血压和糖尿病是慢性非传染性疾病中的重点内容，40个机构都将其列入健康教育的工作内容；教育内容涉及吸烟控制的机构有38个；涉及膳食营养与食品卫生的机构有22个；涉及预防伤害和心理卫生的机构均为27个；宣教内容覆盖到妇幼卫生、职业安全与卫生、突发公共事件的机构都在半数以上，涉及到运动健康的机构为21个。（2）健康教育形式较为传统传单、办宣传栏、街头宣传（展板）、挂横幅标语是荆门市社区卫生服务机构开展社区健康教育活动的最主要形式，采用以上健康教育形式的机构占50％以上；除此之外，社区服务中心负责人表示也在节庆时节在全市人流量最多的广场