第11章社区卫生服务2

第十一章社区卫生服务（2）---英国社区卫生服务介绍内容介绍★概况★国家保健服务制与社区卫生服务的关系★社区卫生服务组织★社区卫生服务的运作★特点与启示基本特征全民免费的国家保健制度(NHS)社区卫生服务(CHS)一、概况（一）社会经济及卫生状况1、英国人口总数5847万，居欧洲第三位2、英国是一个老牌资本主义国家3、英国人口特征4、主要疾病和卫生问题（二）政治体制与卫生服务的关系1、英国是最早实行两党制的国家2、1946年,第二次世界大战结束，民不聊生3、NHS刚建立时，NHS经费90%来自国家财政4、1997年5月，工党执政6个月发布白皮书5、工党政府认为，卫生费用上升的主要原因……（三）行政区划与卫生区划的关系行政区划与卫生区划分离二、国家保健服务制度与社区卫生服务的关系（一）国家保健服务制度简介1、英国自1948年正式实施NHS，医疗卫生服务分为3个部分2、卫生保健的实施方式为免费的医疗服务3、卫生设施主要为国家所有4、从1948年以来，英国的卫生费用平均年增长率在3%左右5、NHS经费主要来自三个方面（政府基金、NHS收入、病人支付部分）6、NHS经费主要是由国家投入英国控制卫生费用的主要措施：1、定额预算，总量控制2、推行医疗保健合理化，通过一系列的管理措施降低卫生费用3、加强经营意识，将经费预算与卫生服务的实施密切结合（二）国家保健服务制度的变革与社区卫生服务的关系1、1911年建立的国家健康保险，只针对收入极低人群2、948年建立的NHS，在管理形式上得到加强3、NHS建立50多年以来，英国政府处于窘迫境地4、尽管NHS经过多次改革，其免费服务未变5、1991年，保守党政府对NHS进行了实质性的改革6、1997年工党执政后，停止了原来的大多数改革举措7、NHS改革方向8、NHS改革和发展的6项原则三、社区卫生服务组织（一）社区卫生服务管理与经营系统初级保健集团初级医疗委托公司全科医业基金持有者国家卫生服务委托公司社区卫生委员会（二）社区卫生服务机构健康中心社区医院日间医院日间中心社区之家四、社区卫生服务的运作（一）社区卫生服务的管理与经营策略1、区域卫生规划2、卫生资源分配方案（Crossman公式)3、内部市场4、竞争与伙伴关系5、居民参与卫生决策6、病人宪章、病人权益与投诉机制7、“经费跟随病人走”与连续性和责任性的医患关系8、改善卫生服务计划（二）人员培训和配备全科医生社区医师社区护士社会工作者（三）服务内容和提供方式1、全科医疗服务也称家庭医生服务一直是一个独立的合同者也可以看作是NHS之外的服务全科医生被认为是NHS最大的财富之一全科服务主要内容：常见病的诊断治疗、责任及辅助性工作、三种专职全科医生（牙科、眼科、药剂师）全科医生的收入：津贴和固定收入（政府支付的费用包括三部分：服务运营费、津贴、工资）2、社区护理与照顾家庭保健妇幼保健老年保健精神病保健健康教育五、英国社区卫生服务的的特点与启示（一）社区卫生服务在国家卫生服务体系中的作用和地位1、卫生经费使用的分布2、卫生人员的构成3、卫生服务的提供（二）发展社区卫生服务的基本条件1、社区卫生服务的兴起是医疗保健发展的必然规律2、社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策保障3、社区卫生服务的功能完善需要健全的社区卫生服务网络4、社区卫生服务的质量依赖于高素质的全科医生队伍（三）关于全科医生的培养（四）关于社区卫生服务的运作模式系统性连续性与责任性综合性英国全民公费医疗体系（NationalHealthService简称NHS）是1945年由工党提出并于1948年正式建立的。经历半个多世纪的发展与完善，NHS已成为英福利制度中的一项特色工程，是英“从摇篮到坟墓”福利政策的具体体现之一。综合NHS覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体，现有就业人数100万余人，年需资金约500亿英镑，约占国内生产总值的5%，人年均83英镑（约1600人民币）。支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。和很多西方国家一样，英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。医院分为普通地区级医院和教学科研医院两种，每千人拥有8名医生和约10张病床。地区医院又以基本护理机构(PrimaryCareTrust，简称PCT)为主，是NHS的最大组成部分，约占其总预算的75%。PCT是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，其中有医院、牙科诊所以及视力矫正（配眼镜）、精神和心理健康服务等。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主，是基本护理机构的上级医院。一般常见病患者就医必须先看PCT医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。作为一项规模庞大的全民福利计划，NHS发展过程并不是一帆风顺的。成立之初的10余年里，由于政府面临战后恢复期，为了解决严重资金短缺问题，NHS对部分医疗实行低收费制度。从上世纪60年代初开始，逐渐减少收费项目并出台了建立区级综合医院的10年计划。随后又在全国各地建立大量医疗康复中心。到80年代，由于人口老龄化问题加剧，尽管政府对NHS投入加大，医务人员增多，但医院管理及工作效率仍难满足社会需要。政府不得不于90年代初采取重大改革措施，放松对卫生部门的控制。1997年，工党上台后提出要使NHS成为新世纪的典范并于1998年初提出新的改革方案，建立快速就诊中心和开通24小时免费健康咨询热线，规定到2003年，85%的急诊部门必须实现4小时内收治率不得低于90%的目标。1999年，政府又提出精神卫生标准，对先天或后天耳聋儿童提供早期精神和心理辅导以及智力和语言开发项目。2001年，卫生部提出老年人健康问题计划，为癌症、冠心病、糖尿病等患者制定服务标准。2002年，政府在各地区创立了“战略医疗保健责权机构”，由内政大臣直接监管，主要监督NHS执行情况，其主要职责是：（1）负责发展所在地区的医疗保健服务计划；（2）负责评估本地区医疗保健机构是否达到高水平和良性运转标准；（3）负责增强本地医疗保健机构的服务能力，使之提供更广泛的服务；（4）监督地医疗保健机构是否将诸如改进癌症治疗等国家优先计划落实到实处。2003年11月，议会通过颇具争议的“基础医院法案”，从而使NHS医院进入新的实质性改革阶段。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。法案还规定只有服务质量达到三星级以上的NHS医院才有资格申请基础医院。目前，全英共有25所NHS基础医院，另有10所在批准组建中。卫生部宣布，政府对那些尚未进入基础医院行列的普通医院将给予财政援助，以期在5年内全部达标。当然，NHS也面临一些具体问题，主要表现在：其一，病人看病等待时间太长。尤其是外科手术，一般情况下，病人从预约到手术时间要等6-12个月，不少患者为了及时得到治疗选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。其二，非正常开支过高。近年来，向NHS提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以12.5%的速度增加。另外，由于各种意外事故英每年约有25000余名0-14岁儿童死伤，NHS每年为此付出20亿英镑治疗费。第三，基础医院改革方向问题受到质疑，人们担心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的NHS制度缩水甚至最终私化。但总体而言，不论哪届政府都不会轻易放弃这个为民造福的伟大工程，NHS的基础和价值观不会根本改变，只是在规章制度上做些必要的调整而已。为了改进上述问题，工党政府于2004年拨款62亿英镑为NHS建立新计算机管理系统，对所有病人资料实行数字化管理。这样不仅可以提高候诊速度，而且有利于合理处理医疗事故和改进索赔方式。此外，政府还号召有实力的社会力量和个人成为NHS的合作伙伴，将长期作为NHS补充力量的私营医院融入到国家的幸福工程。因此，未来的NHS可能以政府和社会合办的模式出现。想接受政府提供的免费医疗吗？请先戒烟，锻炼，或者减肥。根据英国首相戈登·布朗2008年1月１日透露的国家医疗服务系统（ＮＨＳ）改革方案，习惯享受免费医疗的“英国病人”今后在就诊前，恐怕得遵照医嘱，改变生活方式。报道新章程新责任布朗当天向１３０万名医生、护士和其他ＮＨＳ员工发出新年贺信。他在这封公开信中承诺继续推动ＮＨＳ改革，并介绍部分改革方案。布朗说，政府将为所有病人提供更具个性化的医疗服务，而病人欲接受免费医疗服务，需履行一些“新责任”。这些改革建立在人们对自身健康更加负责的基础上。根据改革方案，病人必须满足一些新条件。例如，烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体，或在生活方式上作出其他改变；病人如与医生预约，却没有按时赴约甚至爽约，将可能受到惩罚。布朗在信中说：“（医疗服务）个性化，不仅因为病人能在他们需要的时间和地点得到治疗，更因为我们在较早阶段就能得到全部信息和建议，为我们自身健康承担更大责任。”英国国家诊疗标准化研究所已开始研究这些新条件的具体内容，以确认病人享受改革后的免费医疗需要满足哪些资格。老体系老矛盾今年是ＮＨＳ建立６０周年。布朗政府计划将ＮＨＳ新章程具体方案作为纪念活动的一部分，改革这一庞大而“高龄”的免费医疗体制。英国媒体认为，布朗提出正式设立接受免费医疗的必要条件，直指一些长期积累的医患矛盾。《泰晤士报》援引英国卫生部消息人士的话说，设立这些新条件，将解决医疗员工多年来面临的难题。“如果你烟瘾太重，你应当有权接受手术吗？如果你戒烟，改变生活习惯，你就可以动手术，我们能这么说吗？”这一消息人士说。其实，在英国国内，医生为病人设定治疗前提已属平常。例如，莱斯特市规定，如果吸烟的病人要动心脏手术，医生有权要求对方戒烟，否则将取消手术预定。此外，新章程还将严格界定免费医疗对象，取缔那些来自国外的“医疗游客”。许多英国人抱怨，那些“医疗游客”为从ＮＨＳ中分一杯羹，常常冒充英国居民。综观医学的发展历史，不难看出社区卫生服务的兴起是医疗保健发展的必然规律人们习惯于把卫生系统分为公有和私有第11章社区卫生服务概括国际上有代表性的社区卫生服务经营方式：1、以英国为代表的国家经营管理模式2、以德国、日本、澳大利亚、加拿大为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式3、以美国为代表的私营为主体的经营模式值得注意的是，社区卫生服务有浓厚的私有成分健康保险与社区卫生服务是相互依存关系政府卫生投入取向分供方投入和需方投入两个方面全科医学/家庭医学家庭医生是“守门人”在社区卫生服务体系和功能较为完备的国家，实行家庭医生首诊制人口老龄化是开展社区卫生服务的重要原因医患关系的连续性各国的社区卫生服务改革：1、经营方式的改革2、加强医院与社区的联系3、全科医生“全”中有“专”社区卫生服务是一项复杂的社会卫生工程