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第五章全科医疗中的预防服务•圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。----《皇帝内经》第一节预防医学内涵的演变预防医学定义：预防医学是从医学中分化出来的一个独立学科群，它以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生和分布规律，以及影响健康各种因素，制定预防措施和对策，达到预防疾病，促进健康和提高生存质量的目的。个人行为因素环境因素生物学因素卫生保健因素三级预防策略公共卫生措施通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防三级预防第二级预防第一级预防第三级预防病因预防临床前期预防临床预防一级预防—病因预防是预防医学的最终奋斗目标。主要针对无病期。对疾病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产、生活环境，消除致病因素，防止各种致病因素对人体的有害作用是一级预防的主要任务。二级预防—临床前期预防主要针对发病早期。在疾病尚处于临床前期时做好早期诊断和早期治疗的预防措施。以预防疾病的发展和恶化，防止复发或变为慢性疾病等。三级预防—临床预防主要针对发病期和康复期。着眼于康复，力求减轻疾病的不良后果。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。三级预防原则是预防医学的核心，它体现对个体及群体在疾病发生前后的各个阶段的全方位预防，是实现人人健康这一最高医学目标的重要条件。全科医生的预防医学优势•1.在专业性质上•2.在服务时间和地理位置上•3.在服务内容和服务方式上•4.在服务特点上定义是通过在临床医疗卫生服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康者实施的具体预防措施，是在临床环境下第一级预防和二级预防的结合。特征①以临床医务工作者为主体②防治相结合的医疗卫生服务③主要针对慢性病④综合性的预防一级+二级个人+家庭+社区生物+心理+社会⑤个人与群体相结合个人主动负责指导原则①选择有效的临床预防方法②扩大医生的责任③强调患者的作用④不局限于诊所和医院内容健康教育与咨询筛检病例发现免疫预防化学预防周期性健康检查临床营养指导临床预防的优势•①临床医务人员占整个卫生队伍大多数，大约8０％人每年至少要去看医生一次。在健康促进和疾病预防中发挥作用的效果将很大。•②临床医生比其他的卫生工作者直接接触更多的个体病人；并能通过随访了解病人健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出建议。•③病人对医生的建议或忠告有较大依从性•例如病人决定戒烟、进行乳腺检查和儿童免疫常常是在医生鼓励下作出。许多预防服务如宫颈脱落细胞涂片、乙状结肠镜检查、雌激素替代疗法（estrogenreplacementtherapy）只有医生才能进行。临床医生从事个体化预防工作最适宜。第二节临床预防服务的实施方法临床预防医学的方法病人教育目的：为病人提供健康信息，使病人采取有益健康的行为。目标•1.知,信,行的统一•2.唤起病人/家庭对自身健康的责任健康信念模型对就医/遵医的作用一个人的健康信念模型决定了他对自身健康的价值观念，反映他对自身健康的关心程度。①人们对疾病危害的严重性和个人对疾病易感性的认识。（对疾病威胁的看法）②对保健行为所带来的利益的认识修正因素他人行动的提示人口学变量社会心理学变量结构变量医生、家人、同事的告诫宣传媒体的诱导健康相关行为改变的理论•.知信行模式（KABP）信息知信行增进健康基础动力目标经常运动：每周3次，每次30m保持理想体重摄取均衡营养保持心情愉快避免饮酒过量：每周少于2次避免吸烟，或使用低尼古丁香烟每天喝4杯以上的水多吃钙，少吃盐驾驶时使用安全带基本原则①取得病人的信任，建立良好的合作关系。②让患者明白行为因素和健康之间的关系。③和患者一起估计改变行为的困难。④取得患者的承诺。⑤帮助患者制定改变行为的计划。⑥调动各方面的力量。⑦加强随访和监督。健康促进健康促进(healthpromotion)•“健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持。”95年WHO西太区：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施（以教育、组织、法律和经济等手段干预那些对健康有害的生活方式、行为和环境），鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。健康教育•健康教育(healtheducation)通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量，其核心是通过卫生知识的传播和行为干预，改变人们的健康行为，提高人们的健康水平。健康教育与健康促进的关系与区别）•1)健康教育是先导（具有造势功能），健康促进是发展方向和目标2)健康教育对目标人群的作用需要自觉性，而健康促进具有约束性。3)健康促进涉及整个人群和人们生活的各个方面。4)健康促进强调一级预防甚至更早预防5)健康促进融客观的支持和主观的参与于一体。健康促进涉及的主要活动领域1.制定健康促进的公共政策2.创造支持性的环境3.加强社区的活动4.加强个人技能5.重新调整卫生服务的方向一、问题评价全面了解病人各方面的情况。二、存在的障碍因素（一)心理成瘾（二）支持系统鼓励个人维持不良的习惯（三）自制力较差（四）社会文化因素ＰＲＥＣＥＤＥ－ＰＲＯＣＥＥＤ模式（简称格林模式）•ＰＲＥＣＥＤＥ是predisposing,reinforcing,andenablingconstructsineducational/environmentaldiagnosisandevaluation的英文缩写,指在教育和环境诊断和评价中的倾向因素、促成因素和强化因素。•ＰＲＯＣＥＥＤ是policy,regulatory,andorganizationalconstructsineducationalandenvironmentaldevelopment的英文缩写，指在教育和环境干预中运用政策、法规及组织等手段。三、健康促进的基本原则（一)个人必须确立自己的行动目标，医生为他们提供一些有利的可用资料或信息。首先必须让人们认识到有些行为确实对健康不利。明确改变的必要性。（二）较短时期里选择一个既容易达到又能初步见效的目标。（三）过程中锻炼自我控制能力。（四）定期随访，帮助个人建立连续性的目标体系，强化和巩固行为的转变病人教育的形式与内容•１）.一般性健康教育：以一、二级预防为主•２）.特殊健康教育：特别使用于对慢性病人的长期检测、管理和康复指导健康教育的方法•教学方法分类：①知识灌输主要教学方法包括：讲演、讲解、讲述、个别指导、集体指导、大众传播媒介；②行为训练主要训练方法包括；技能培训、模拟与游戏、模仿学习、行为矫正；③双向交流主要交流方式包括：询问式学习、小组讨论、病人现身说法。教育工具1）文字工具，包括教育手册、宣传单、药品说明书和保健书箱等；2）非文字工具，包括电影、电视机、录音机、投影仪、多媒体等；3）实物工具，包括病人操作技能训练的各种器具，如注射器生命体征监测用具等。临床营养指导营养素概念：人体为维持生存和健康,保证生长发育和体力劳动所必须的来自外界以食物形式摄入的物质。营养素功能1.满足机体生长发育和组织修复的需要。2.供给热能。3.维持和调节正常生理功能。营养素的种类：蛋白质脂类碳水化合物无机盐和微量元素维生素纤维素水合理营养：每日膳食中含有人体所需的各种营养素，且数量充足，相互间比例符合机体生理需求。平衡膳食*必须供给人体需要的各种营养素和热能，且比例平衡*膳食制度合理30%、40%、30%*食物的储存、加工烹调合理*食物应对人体无毒害中国居民膳食指南食物要多样饥饱要适当适量鱼肉蛋油脂要适量多吃牛奶豆制品食盐要控制饮酒要节制食品要卫生原则：营养、卫生、科学、合理平衡膳食宝塔油盐糖类鱼、肉、蛋奶、豆类蔬菜、水果粮谷类适量100g~200g200g~300g蔬菜400~500g水果100~200g400~500g粗细搭配老年人饮食的原则•四宜：•1.宜杂吃•2.宜软吃•3.宜淡吃•4.宜少吃体质指数（bedymassindex，BMI）［体重（kg）／身高（m2）≥23为超重。其中BMI=23－24.9为准肥胖；BMI=25－29.9为中度肥胖；BMI≥30为重度肥胖。如果男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm在上述超重同等级别的条件下，发生肥胖相关疾病的危险度增加。锻炼的习惯的养成1、对身体的益处*心血管系统：心率减慢，血氧升高*神经系统：较少有焦虑和忧郁*新陈代谢：加快*肌肉骨骼系统：减少钙的丢失，增加肌肉的伸展力2、有氧运动低-中等强度时间：10m-1h频度：3-4次/w•有氧运动（aerobicexercise）•是一种低等至中等强度的运动方法，主要是由机体中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群参加的持续性运动，运动强度掌握在运动吸氧量相当于最大吸氧量的50％～70％，或运动心率相当于最高心率的70％～80％,此时能量代谢以有氧代谢有关。•运动方式•步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车，也可作中等强度的徒手体操或称有氧体操，适当的球类活动，太极拳、木兰拳等，原地跑、登楼梯或跳绳等也是～些简单可用的运动锻炼方法。制定运动的基本原则•(1）个体化，具有针对性；（2）循序渐进；（3）具有有效性和安全性；（4）具有全面性和长期性。运动强度：运动强度决定了运动的效果。可用最大吸氧量表示运动强度，有氧运动最适合的运动强度范围最最大吸氧量的50％一70％。对于老年人和心脏病患者运动强度应低于50％最大吸氧量。运动时间：•运动的时间可自10min开始,逐步延长至30～40min，其中可穿插必要的间歇时间．但达到靶心率的累计时间一般以20-30min为佳。•运动强度和运动持续时间共同决定了每次运动的运动量。指运动时需要达到的目标心率，它是判断有氧运动的重要依据，靶心率＝安静心率＋[（220－年龄）－安静心率]×60％运动频度•一般认为每周运动锻炼3～4次是最适宜，可根据每次运动的运动量的大小而定。•如果每次运动量较大，间歇直稍长。但运动间歇超过3～4天，则运动锻炼的效果及蓄积作用就将减少，难以产生运动效果。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳，可坚持每天运动一次。运动锻炼的方法包括三个部分：准备活动、锻炼和最后放松（整理）活动。通常准备活动包括5～10min的四肢和全身活动放松（整理）活动放松活动包括5～10min的慢走、自我按摩或其他低强度活动。若在夏天进行运动时，放松活动的时间可相应延长。预防接种•是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫力，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行．应急接种计划性接种按规定的免疫程序，按计划对应接种的人群进行预防接种，以提高人群的免疫水平，从而达到控制传染病以及消灭传染病的目的。最有效、最可行的特异性初级预防措施。计划免疫•是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。•四苗防六病：卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、白百破混合制剂、麻疹疫苗。•“四苗防六病”城市儿童出生后1月内建卡农村在出生后2月内建卡婴儿在12个月内完成基础免疫我国儿童计划免疫程序月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗（第一次）出生后24小时卡介苗1月龄乙肝疫苗（第二次）2月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第一次）3-4月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第二次）4-5月龄百白破混合制剂、脊灰疫苗（第三次）6月龄乙肝疫苗（第三次）8-12月龄麻疹减毒活疫苗自动免疫被动免疫活疫苗死疫苗活疫苗优点：持续时间长缺点：人体免疫力低下时，恢复原来的毒性易受外来感染不稳定，易失活受到母体抗体影响失活死疫苗优点：易于保存。缺点：反复接种才能维持有效的抗体水平只能产生体液免疫导致过敏反应预防接种反应•１.一般反应：炎症放应，体温上升•２.异常反应：性质与临