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1第八章专业性的服务业——医疗卫生服务贸易2专业服务专业服务一般是指当事人一方运用自己的知识、技术、经验和有关信息，采用科学的方法和先进的手段，根据委托人的要求对有关事项进行调查、研究和分析等，并提供可靠的数据、法律依据、客观的论证、判断和具体意见。包括：医疗和牙科服务；兽医服务；助产、护士、理疗与护理人员提供的服务；法律服务；会计、审计与簿记服务；税收服务；建筑服务；工程服务；综合工程服务；城市规划与风景建筑服务；其他专业服务等。3第一节医疗卫生服务贸易的基本内容一、医疗卫生服务贸易的概念与特点（一）公共卫生与医疗卫生服务1、公共卫生，是从社会意义上来理解卫生的，它涉及的是与社会公众健康有关的问题，公共卫生与政府职能有关。可分为八大类：传染病的控制；食品的安全；烟草的控制；药品和疫苗的可得性；环境卫生；健康教育与促进；食品保障与营养；卫生服务。2、医疗卫生服务贸易的含义医疗卫生服务贸易，是指国际间交易的商品在医疗业方面劳务的交换，是一种特殊商品的交易。包括国际支出医疗与国际收入医疗。4（二）医疗卫生服务贸易的特点1、运行的综合性和整体性：综合性指在医疗过程中需要购买医疗商品和非医疗商品；医疗服务包含着物质和非物质的多种产品的组合。整体性指医疗服务是围绕治病的需要，从服务的质量和服务的内容上满足患者的需要。2、就地商品出口：国际病员及其家属用于医疗、衣、食、住、行等的开支均需要外汇支付，这是一种医疗服务的就地输出，是一种就地出口贸易。3、就地服务出口：病人除了要购买和消费医疗物质产品外，还要消耗其他活动形式的服务产品，如医师开处方，药剂师配药等其他活动。病人也是以外汇支付的，这样，医疗服务就具有了就地出口的性质。5(三）医疗服务贸易主要方式•1．跨境交付(cross—bordersupply)：指服务的提供者在某一成员国的领土内向另一成员领土内的消费者提供医疗服务咨询。例如通过互联网进行的护理咨询和护理教育等。•跨境交付使患者有机会向他国医疗专业人士购买医疗方面的服务，同时也使医疗专业人士之间实现国际间的咨询服务。6•2．境外消费(consumptionabroad)：指服务的提供者在某一成员领土内向来自另一成员的消费者提供服务，其特点是消费者到境外去享受由境外护理服务提供者提供的服务。如日本老年人到西班牙接受养老保健护理服务。•3．商业存在(commercialpresence)：指某一成员的服务提供者在另一成员领土内设立商业机构或专业机构，为后者领土内的消费者提供服务。如印度到欧美国家开设医疗机构，为欧美国家老人提供医疗服务。•4．自然人流动(presenceofnaturalpersons)：指一成员国的服务提供者以自然人身份进入另一成员的领土内提供服务。如菲律宾护士到美国，为美国人提供护理服务。7•目前，就服务贸易整体而言，跨境交付以及境外消费的开放程度较高；商业存在以及自然人流动服务方式的开放程度较低；且比较而言，发达国家会员普遍承诺程度较高。•但全球而言，基于专业服务具有知识密集的特色，因此透过通讯网络提供咨询及顾问服务(跨境交付)是未来趋势;在医疗产业方面，由于涉及对人身的直接服务，所以利用该方式提供服务的人仍较难大幅增长即使在发达国家，医疗产业也面临着异常保守的态度。•另外，医疗服务贸易的四种方式仅仅是原则上彼此独立；实际上，若服务贸易采用一种以上方式时，只有在各有关服务方式皆获承诺的情况下，这一贸易的开放承诺才受到保障。8二、医疗卫生服务贸易的主要对象及范围（一）医疗卫生服务贸易的主要对象依据标准不同，医疗卫生服务贸易的对象主要包括三类：一是依身体状况差异可划分为健康者或认为自己健康的境外人员，患者或认为自己患病的境外人员。二是依据逗留的时间长短不同可分为过境、短期、长期和永久定居。三是依入境目的不同分为工作、学习、经商、治病等。9（二）医疗卫生服务贸易的业务范围1、治病2、体检3、计划免疫4、其他10第二节公共卫生服务政策不同公共卫生项目的性质可以不同，有些属于纯公共产品（健康教育、环境卫生等）；有的属于准公共产品（计划免疫接种、传染病治疗）；有的则带有私人产品的性质（基本医疗服务）。一、公共卫生政策的类型（一）健康促进政策（二）疾病预防与控制政策1、加强公共卫生监测和分析2、及时对疾病暴发流行和突发公共卫生事件进行调查处理3、建立和实施疾病预防和控制项目11二、基本医疗保障政策从国外看，医疗保险模式大致分为以下四种：（一）全民医疗保险模式（加拿大、英国）特点：政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分拨给公立医院，由医院直接向居民提供免费（或收费）服务。加拿大——国家立法、中央和地方出资、省级管理英国——是典型的全民医疗保险制度，主要由国家提供，通过税收提供免费服务。12（二）社会医疗保险模式（德国、日本、韩国、荷兰等）特点：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。（三）商业医疗保险模式（美国等）美国的社会医疗保险由三大部分组成：在职人员（雇员）——私营保险公司经营老年人医疗健康保险——联邦政府保险局管理实施贫困人口的医疗救助——联邦政府卫生局管理实施（四）储蓄医疗保险模式（新加坡等）实施全民保健储蓄计划13什么是“五险一金”？“五险”指的是五种保险,包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。其中养老保险、医疗保险和失业保险，这三种险是由企业和个人共同缴纳的保费；工伤保险和生育保险完全是由企业承担的，个人不需要缴纳。注：“五险”是法定的，“一金”不是法定的。14•杭州市养老保险缴费比例：单位20％，个人8％；医疗保险缴费比例：单位11.5％，个人2％；失业保险缴费比例：单位2％，个人1％；工伤保险根据单位被划分的行业范围来确定它的工伤费率；生育保险缴费比例：单位0.8％，个人不交钱。•非工作所在地户口的没有这个，所以非工作所在地户口的最多只有“四险一金”。15第三节中国入世与医疗卫生服务的政策选择一、中国入世与在医疗卫生方面所作的承诺1999年11月15日中美谈判达成的《中国服务贸易承诺减让表》，我国卫生服务部门承诺开放医疗和牙医服务两个部门。具体承诺：跨境交付、境外消费方面没有限制；在商业存在方面，市场准入和国民待遇均有一定的限制。16具体承诺•1．市场准入限制。•跨境交付，没有限制；•境外消费，没有限制；•商业存在，允许外国服务提供者与中国合资一起设立合资医院或者诊所，没有数量限制，以符合中国的需要，允许外资拥有多数股权；•自然人流动，除水平承诺中内容和下列内容外，不作承诺，应允许持有其本国办法的专业证书的外国医生，在获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务，服务期限为6个月，并可延长至1年。17•2．国民待遇限制。跨境交付，没有限制；境外消费，没有限制；商业存在，合资医院和诊所的大多数医生和医务人员应具有中国国籍；自然人流动，除水平承诺中内容外，不作承诺。有关国民待遇的水平承诺，主要是在视听服务、空运服务、医疗服务方面，对于目前给予国内服务提供者的补贴，不作承诺，即政府对中外合资医疗机构不予补贴。•事实上，相较于其它领域，各国的医疗执业体系是个较为封闭的领域，以发达国家为例，加入WTO的发达国家会员对专业服务自由化虽有较高意愿，但在人命关天的医疗方面，仍未敢掉以轻心，因此，在诸多有关专业服务的国际或区域协议中，鲜见医疗服务开放。18中国医疗服务对外开放现状•1、跨境交付方面，2002年，在被调查的190家国内医疗机构中，只有7家与境外机构建立了远程会诊网络，会诊3384人次；与境外机构建立远程教育网络的也有7家，培训千余人次。•2、在境外消费方面，境外人员来中国消费医疗服务的日趋增多。据有关资料统计，每年北京、上海及广州等大城市为数万名常驻外国人口提供医疗服务。而且随着我国经济对外开放的程度加大，临时在我国逗留的外国人对于医疗服务的需求比常驻人口还要巨大。•中医也已在世界范围内得到了认可，每年专程来华就医的患者不在少数，达到了在华就医人数的25％．30％。目前，我国每年接纳中医留学生3000余人。反观之，中国公民一般缺乏到国外就医的支付能力，国民到境外就医的人很少，也没有相关统计资料：出境就读医学院校的学生也缺少统计资料。19•3、商业存在方面，在我国设立外资医疗机构的具体操作法律是2000年5月15日卫生部颁布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》，目前只允许成立合资的医疗机构，不允许成立外资独资医疗机构。截至2006年9月，我国累计共批准中外合资、中外合作医疗机构98家，实际投资约7亿美元。其中，新加坡在中国投资的医疗机构l3家，实际投资约0．9亿美元。20•4、自然人流动方面，国内医疗机构与国外医疗机构的技术交流比较活跃。据北京、上海两市卫生局2001年统计资料显示，外国医师来华学术交流共计722人次，短期行医181人次。此外，目前我国已派出中医临床医师2000余人，他们在境外提供的门诊服务每年达700万人次。21中国医疗服务对外开放的特点–在经营规模上，这类机构以不设床位的诊所或医疗机构居多，约占一半以上；–总投资额不高，规模不大；–在服务内容上，综合医院较少；–在地区分布上，大多集中于经济发展较快的沿海地区大中城市；–合作对象集中；–合作年限多为10至20年。22医疗服务贸易国内立法现状及完善•其一，就跨境交付来说。1999年，卫生部颁发《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，规定“远程医疗会诊是应用计算机及网络、通讯技术进行异地医疗咨询活动，属于医疗行为，必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。•各级卫生行政部门依据管理权限，审定入网医疗机构，医疗机构戍在能够取得清楚影像资料的条件下，方可开展远程会诊工作。”•同时规定：“具有副高职称以上的医疗卫生专业人员可利用远程医疗会诊系统提供咨询服务。”这一规定与《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《医师法》)的规定不符，由于《医师法》是上位法，该规定应予改革，不应以职称限定医师的执业方式；23•另外，该“通知”属于国务院部委创制的规章以外的规范性文件，效力等级过低，不利于参加远程医疗服务各方权利、义务的保障，也应明确对涉外远程医疗服务的管辖；该“通知”对远程医疗的应用仅限于“会诊”，而目前跨境交付己发展到网上检查、网络诊断、网上配药等诸多方面，应该扩大适用范围，明确网上会诊的含义，并明确各会诊方的权利和义务；为了有力地保护我国的医疗服务消费者，明确我国网络医疗诉讼的司法管辖权也是必要的。24•其二，就商业存在来说。1989年，为适应改革开放需要，卫生部和原外经贸部联合发布《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》(医字(89)第3号，已于2000年废止)，允许外商在华试办中外合资、合作医疗机构。之后，中外合资合作医疗机构以每年十几所的速度不断增加。•1997年，为规范中外合资合作医疗机构的审批工作，外经贸部与卫生部联合发布《关于设立外商投资医疗机构的补充规定》((1997)外经贸资发第292号，己于2000年废止)，就此类机构的服务对象、股权比例、董事长委任、经营期限等作了原则性规定。•2000年5月，卫生部和外经贸部制定并发布《中外合资合作医疗机构暂行管理办法》，对合资合作医疗机构的申办条件、审批程序和执业标准等做规定。25•《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》存在关于投资额、不许办分支机构等限制。•该《办法》规定，建立中外合资合作医疗机构的投资额必须在2000万元人民币以上，该规定值得商榷，为对于一个诊所来说，投资额2000万元成本过高，对于医院来说，2000万元义不足以应付所需。建议应该分诊所和医院分别设定不同的投资额度要求，可以结合我国的国情和吸引外资的需要，适当降低开设诊所的投资额要求，提高医院的投资额。•《办法》还限制中外合资合作医疗机构举办分支机构，如果要举办，也必须重新审批和登记注册，不能用同一个名称。这不免增加了审批成本，也限制了投资，这一规定必然需要进⋯步研究完善。26•其