第四章卫生服务领域市场与政府的作用

卫生服务领域市场与政府的作用第四章本章主要内容第一节卫生服务领域市场机制的作用与市场失灵第二节卫生服务领域政府的作用与政府失灵第三节卫生服务领域政府与市场的有机组合第一节卫生服务领域市场机制的作用与市场失灵一、市场机制各市场构成要素相互作用、相互制约，构成了经济运行的内在机制，即所谓的市场机制，它是市场经济活动中各种调节作用的总称。二、市场机制的作用市场机制包括：供求价格机制竞争机制风险机制供求价格机制的作用一定的市场供求状况对应于一定的价格水平，供求关系发生变化后价格也会随之发生相应的改变，即当供大于求价格下降，供小于求时价格上升。竞争机制的作用在供求价格机制的作用过程中，各市场主体围绕一定的价格水平展开竞争，主要包括了两类竞争：部门内部门之间风险机制的作用在市场经济条件下，每一个经济主体都必须承担风险，他们每时每刻都面临着盈利、亏损和破产的可能。风险以利益的诱惑、亏损和破产的压力推动生产者努力改善管理，更新技术，降低成本和提高盈利水平。三、市场机制的功能市场机制最主要的功能是调节社会资源的配置状态，使之趋于合理化和优化。最优资源配置状态市场经济学对最优配置状态下定义如下：如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进都不会使其他当事人的经济福利减少，那么，这时候的资源配置状态是最优的称为“帕累托最优”（ParetoOptimal）。四、卫生服务市场分析（一）卫生服务市场的构成1、定义卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。2、卫生服务市场的相关市场（二）卫生服务产品分析1、公共物品非竞争性、非排它性的卫生服务产品；空气、环境、水污染的治理等公共物品它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，是市场完全失灵的领域。主要包括：•卫生监督执法：食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测；•重大疾病控制与预防：性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以及健康教育等。2、准公共物品非竞争性和非排它性不充分，但有一定外部效应的卫生服务产品；准公共物品这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要给他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质，涉及到国家和社会长远利益和国际影响。计划免疫和免疫接种传染性疾病、地方病防治与管理妇幼保健与计划生育从业人员健康检查一些基本的医疗服务3、私人物品具有排它性和竞争性，缺乏外部效应特需消费品——可有可无的卫生服务，由消费能力和偏好自由选择特点：价格弹性大；成本-效益差卫生服务产品的分类属性分类产品属性交换方式供给面需求面1私人产品非基本需求营利性医疗机构提供，居民独立购买，按市场原则交换2基本需求非营利医疗机构提供，居民自行购买，政府向弱势人群提供补贴，按市场原则交换3准公共产品非营利医疗卫生机构提供，居民自行购买，政府向供给者和弱势人群提供补贴，按市场原则交换4纯公共产品非营利医疗卫生机构提供，政府购买，向居民分配；或政府直接承办这类机构，向居民进行分配（三）卫生服务市场的特点1、卫生服务市场经济主体的多元性2、消费者卫生服务需求的被动性3、消费者卫生服务需求的不确定性4、专业技术垄断性5、信息不对称6、卫生服务需求的社会因素制约性7、价格机制的局限性8、供求机制的局限性9、供给者利润适度3、卫生服务领域市场作用与政府干预（一）卫生服务市场的失灵1、什么是市场失灵市场机制发挥起优化配置资源的作用是有条件的，在不能满足这些条件的情况下，市场机制不仅不能够使资源达到有效配置，还会产生负作用，导致资源配置状况恶化，称为市场失灵（marketfailure）。导致市场失灵的原因主要有这样几种：非对称信息（asymmetricinformation）、外部性（externalities）、公共产品（publicgoods）及垄断(monopoly)。一、非对称信息非对称信息是指市场上买方与卖方所掌握的信息是不对称的，一方掌握的信息多一些，另一方所掌握的信息少一些。有些市场卖方所掌握的信息多于买方，而另一些市场买方所掌握的信息多于卖方。我们主要就非对称信息下所导致的逆选择（adverseselection）、败德行为（moralhazard）、委托人-代理人问题（principal－agentproblem）等进行讨论，并探讨由这些问题而产生的效率损失。（一）次品与逆向选择（二）败德行为（三）委托人-代理人问题（一）次品与逆向选择逆向选择---在买卖双方信息不对称的情况下，差的商品总是将好的商品驱逐出市场。由于信息不对称破坏了市场机制的优胜劣汰的作用，而出现的“劣胜优汰”的现象。（adverseselection）1、逆选择现象及原因：保险市场中的逆选择(adverseselection)是指投保人进行与保险人相反的选择，即投保人状况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。2、医疗保险逆选择现象及成因：信息不对称是导致逆选择的根本原因，它使整个市场交易不能够实现帕累托最优(ParetoOptimality)。医疗保险中的逆选择主要表现为医疗保险市场上高风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上低质量医院驱逐高质量医院。3、医疗保险逆选择的简单博弈模型：保险人0,0投保人50%,50%-50%,100%不承保承保诚实欺诈（二）败德行为•败德行为也称为道德公害，指在协议达成后，协议的一方通过改变自己的行为，来损害对方的利益。败德行为产生的原因是非对称信息。•败德行为是在承保人无法觉察或监督投保人行为的情况下所发生的。解决的办法只能是通过某些制度设计使投保人自己约束自己的行动。（moralhazard）（三）委托人-代理人问题•所谓委托人-代理人问题是由于委托人不能确知代理人的行为而产生的问题。•产生委托人-代理人问题的条件是：第一，委托人利益的实现取决于代理人的工作。第二，委托人的目标不同于代理人的目标。第三，有关代理人工作状况的信息是非对称的。委托人所掌握的情况少于代理人自身掌握的信息。（principal－agentproblem）二、外部性外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的主体所带来的影响。负外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的主体所带来的不利影响。分析：当没有外部性时：在市场机制调解下：当私人边际成本=私人边际收益时就有：社会边际成本=社会边际收益说明：当市场调节实现了生产者与消费者的供求平衡时，社会利益也就最大化了！当有负外部性时：社会边际成本=私人边际成本+污染成本社会边际收益=私人边际收益=私人边际成本则：社会边际成本社会边际收益出现市场失灵正外部性：指某种经济活动给与这项经济活动无关的主体所带来的有利影响。一项经济活动：私人边际成本=社会边际成本社会边际收益私人边际收益or社会边际收益社会边际成本从私人来看，实现最优配置，但从社会来看，并不是资源配置最优。三、公共产品的分类公共物品，是指那些能够同时供许多人共同享用的产品和劳务，并且供给它的成本与享用它的效果，并不随使用它的人数规模的变化而变化。公共物品的两个特性：１、非竞争性：指同一单位物品可以被许多人同时消费，其中一个人的消费并不影响其他人对该物品的消费。如海上的灯塔。２、非排他性：指任何人都无法剥夺或削弱其他人对公共物品的消费资格。准公共物品：具有非竞争性和排他性，或者是具有非排他性和竞争性的物品。竞争性是否排他性是否私人物品冰淇淋、服装拥挤收费公路自然垄断有线电视非拥挤收费公路公有资源公海中的鱼拥挤非收费公路公共物品国防、知识非拥挤、非收费公路阿罗不可能定理斯坦福大学教授肯尼思·阿罗(K·Arrow)发现：当至少有三名候选人和两位选民时，不存在满足阿罗定理的选举规则。也即“阿罗不可能定理”。阿罗不可能定理：依靠简单多数的投票原则，要在各种个人偏好中选择出共同一致的顺序，是不可能的。1、投票悖论阿罗不可能定理源自孔多塞的“投票悖论”，早在十八世纪法国思想家孔多赛就提出了著名的“投票悖论”：假设甲乙丙三人，面对ABC三个备选方案，有如图的偏好排序。甲（a＞b＞c）乙（b＞c＞a）丙（c＞a＞b）注：甲（a＞b＞c）代表——甲偏好a胜于b，又偏好b胜于c。若取“a”、“b”对决，那么按照偏好次序排列如下：甲（a＞b）乙（b＞a）丙（a＞b）社会次序偏好为（a＞b）若取“b”、“c”对决，那么按照偏好次序排列如下：甲（b＞c）乙（b＞c）丙（c＞b）社会次序偏好为（b＞c）若取“a”、“c”对决，那么按照偏好次序排列如下：甲（a＞c）乙（c＞a）丙（c＞a）社会次序偏好为（c＞a）于是我们得到三个社会偏好次序——（a＞b）、（b＞c）、（c＞a），其投票结果显示“社会偏好”有如下事实：社会偏好a胜于b、偏好b胜于c、偏好c胜于a。显而易见，这种所谓的“社会偏好次序”包含有内在的矛盾，即社会偏好a胜于c,而又认为a不如c！所以按照投票的大多数规则，不能得出合理的社会偏好次序。公共物品供给中的搭便车问题（1）含义所谓搭便车，也可称为免费搭车，是对那些试图不付出任何代价就能得到利益的行为的一种形象比喻。它是指某些人享受了公共产品的消费，但却逃避支付公共产品的生产成本的一种行为。（2）原因第一，自然原因，即公共产品自己本身存在消费的非排他性。第二，主观原因，即人的一种道德行为，是人自身的利己性的表现。2、搭便车(freeriderproblem)公共产品有效提供的决策机制公共产品消费存在搭便车问题，从而依靠市场机制解决公共产品生产往往导致所提供的公共产品数量远低于社会所需要的数量。只能由政府供给。政府通过征税的办法解决对公共物品只消费不购买的搭便车问题，进行按比例分摊。四、垄断垄断：买方垄断卖方垄断引起市场失灵用总剩余衡量社会福利，总剩余最大时，社会福利最大。总剩余：是消费者剩余与生产者剩余之和。市场机制作用的发挥，是以充分的市场竞争为前提条件的。然而，在一些部门和行业中，由于生产的物质技术条件、人为因素及自然条件等种种原因而存在着垄断，致使市场的配置功能和市场机制的作用，不能得以有效发挥。垄断使社会福利受到损害。2.垄断市场的条件在这种市场上，排除了任何竞争因素，独家厂商垄断了整个行业的生产和市场销售，即垄断厂商可以控制和操纵市场价格。垄断(1)市场上只有唯一的厂商生产和销售商品；(2)该商品没有任何相近的替代品；(3)其他厂商进入该行业都极其困难或不可能。0QPSDP0Q0生产者剩余消费者剩余总剩余=消费者剩余+生产者剩余此时：社会福利达到最大！资源配置实现最优！在完全竞争条件下：当有垄断时：0QPSDP0Q0P1Q1消费者剩余生产者剩余社会福利损失ABCDE政府对垄断的消除一般用以下三种方法：1.价格管制，就是政府控制垄断者产品的价格。（价格调节、税收调节）2.实施反垄断法，对违法的垄断企业进行行政惩罚或法律制裁。第二节卫生服务领域政府的作用与政府失灵政府在卫生服务领域的作用1、政府的主导作用规划手段区域卫生规划经济手段价格管制、政府投资行政手段行医资格证制度、开业许可证制度、药品和医疗器械的管理制度、医疗延伸服务的管理制度法律手段卫生法规体系、有法必依、卫生执法队伍的建立宏观经济与政策调控宏观经济是一个国家的总体经济活动,如总产出、总收入、总投资、就业总量等宏观经济的特点之一是它处在不断的波动之中在市场经济的运行中,政府的经济政策对宏观经济调控的作用非常重要■宏观经济调控的目标和指标保持经济增长——经济增长率保持总供给和总需求平衡——通货膨胀率保证充分就业——就业率保持国际收支平衡——汇率保持投资与消费平衡——利率■宏观调控的政策手段▲财政政策手段政府通过行政系统变动税收（税率和税率结构）和支出以便影响总需求进而影响就业和国民收入的政策（投资乘数效应）◆货币政策手段中央银行通过银行体系变动