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糖尿病患者健康管理湖南省疾控中心慢病防治科刘加吾2010年4月22日内容123基本概念服务内容管理流程145管理要求考核与评估指标已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗（一）为何要对糖尿病患者进行管理一、基本概念中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。4一、基本概念2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。一、基本概念慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素结局•心血管疾病•脑卒中•周围血管病变•癌症•慢性阻塞性肺气肿中间危险因素•血压•血脂•血糖•肥胖/超重行为危险因素•不平衡膳食•体力活动不足•吸烟•饮酒不可改变因素•年龄•性别•遗传因素社会经济文化环境一、基本概念在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的20年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不下。一、基本概念随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30-49岁的中年人锻炼最少。一、基本概念一、基本概念2002年我国男性吸烟率为66.0%，与1996年比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加，男、女吸烟人数共增加了3000万。一、基本概念2003年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。一、基本概念慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。一、基本概念14一、基本概念近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖•远期潜在–感染–肾损害–眼病–神经病变–外周血管病变–心血管病变–脑血管病变15一、基本概念PresentationtitleSlideno16Date所有的糖尿病人仅50%被诊断其中50%被治疗治疗人群的50%达标再其中50%获得理想效果最终6%获得成功效果PresentationtitleSlideno17Date中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用有并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21医疗费用百分比改变糖尿病的治疗模式预防筛检就医诊断改变生活方式口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗终止流行早期检测早期治疗预防/延缓并发症的发生治疗并发症昂贵的治疗便宜的治疗?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略（MarthaEmneus2007）新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势6.577.58建档时半年1年2年血糖值(mmol/L)88.599.510建档时半年1年2年血糖值(mmol/L)130132134建档时半年1年2年血压值(mmHg)7778798081建档时半年1年2年血压值(mmHg)空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升4555657585建档时半年1年2年血糖控制率(%)708090100建档时半年1年2年血压控制率(%)空腹血糖餐后血糖舒张压收缩压（二）糖尿病的诊断中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。（二）糖尿病的诊断表1糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现表2糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准血糖浓度[mmol/L(mg/dl)]全血静脉毛细血管血浆静脉空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（126）糖尿病或负荷后2小时或两者≥10.0（180）≥11.1（200）≥11.1（200）空腹（如行检测）﹤6.1（110）﹤6.1（110）﹤7.0（126）糖耐量受损（IGT）及负荷后2小时≥6.7（120）～﹤10.1（180）≥7.8（140）～﹤11.1（200）≥7.8（140）～﹤11.1（200）空腹≥5.6（100）～﹤6.1（110）≥5.6（100）～﹤6.1（110）≥6.1（110）～﹤7.0（126）空腹血糖受损（IFG）及负荷后2小时（如行检测）﹤6.7（120）﹤7.8（140）﹤7.8（140）空腹﹤5.6（100）﹤5.6（100）﹤6.1（110）正常负荷后2小时﹤6.7（120）﹤7.8（140）﹤7.8（140）（二）糖尿病的诊断必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日三个标准之一复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断糖调节受损期（IGR）以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖≥6.1mmol/L～7.0mmol/L时称为空腹血糖受损(IFG)。以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～11.1mmol/L称为糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。（三）糖尿病的分型糖尿病的临床阶段分型正常血糖-正常糖耐量阶段高血糖阶段，IGT及/或IFG糖尿病•糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控制而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。•患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。（三）糖尿病的分型病因分型糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类（表3），其中1型糖尿病又分2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。表3糖尿病分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）（1）免疫介导性（2）特发性2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）其他特殊类型的糖尿病（1）细胞功能的遗传缺陷（2）胰岛素作用的遗传缺陷（3）胰腺外分泌病变（4）内分泌腺病（5）药物或化学物诱导（6）感染（7）免疫介导的罕见类型（8）伴糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型2型糖尿病患病特点多在45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现；确诊时患者已可有病程5-10年；患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症；患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖；常有家族史。（三）糖尿病的分型糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察。要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。二、服务内容糖尿病患者的发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的年度健康检查非药物治疗药物治疗干预的科学基础处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预2019/10/183333慢性病防控策略•冠心病•脑卒中•数种肿瘤•慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段（一）患者的发现目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生（一）患者的发现发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。（一）患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。（二）高危人群管理高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。（二）高危人群管理高危人群管理内容（3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危