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DIRECTBILLINGPROVIDER'SOUT-PATIENTCLAIMFORM网络医院门诊理赔单网络医院门诊理赔单网络医院门诊理赔单网络医院门诊理赔单中间带中间带中间带中间带(北京北京北京北京)技术服务有限公司技术服务有限公司技术服务有限公司技术服务有限公司Address:Room1406,TimesonTower,No.B12ChaoyangmenNorthStreet,ChaoyangDistrict.Beijing地址：北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1406室24-HourHotline:Fax(ForClaim):24小时服务热线：传真（理赔专用):ApprovalCodeClinicCodeFormNo.授权代码诊所代码理赔单号APATIENTDETAILSTobecompletedbytheinsuredorguardianDateofVisit:病人信息病人信息病人信息病人信息由被保险人或家属填写就诊日期：NameofPatient病人姓名HealthcardNo.保险卡卡号MC(Day):病假（天）………………………………………………………………………………………………………………………From从：ID/PassportNo.身份证/护照号NameofCompany公司名称To到：………………………………………………………………………………………………………………………E-mail邮箱地址Tel联系电话Address地址………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………如有自付额，是否需要保险公司退还医疗费用发票？Doyouneedtheinvoicebackfrominsurancecompanyifyouhaveanyself-payamount?是是是是/Yes□□□□否否否否/No□□□□BREASONFORVISITICDCode就诊原因就诊原因就诊原因就诊原因诊断代码…………………………………………………………………………………………………DiagnosisDescription(MultipleDiagnosis,IfAny)诊断描述（多项诊断，如果有）CITEMISEDBILLING收费明细收费明细收费明细收费明细OUTPATIENT门诊治疗门诊治疗门诊治疗门诊治疗合计Total……………………………………………………………………………………………………………………………:核准Approved………………………………………………………………………………………………………………………:自付SelfPay……………………………………………………………………………………………………………………………:DENTAL牙科治疗牙科治疗牙科治疗牙科治疗合计Total……………………………………………………………………………………………………………………………:核准Approved………………………………………………………………………………………………………………………:自付SelfPay……………………………………………………………………………………………………………………………:DSPECIALISTREFERRALTobefilledifspecialistconsultationisrequired如需专科治疗请填写以下信息专家门诊推荐专家门诊推荐专家门诊推荐专家门诊推荐1Referredto:NameofConsultant:……………………………….NameofHospital:………………………………………………推荐至专家姓名医院名称2Reason:…………………………………………………………………推荐原因StatementofConsent确认条款……………………………………………Date//SignatureofPatient/病人签名Guardian(ifpatientisaMinor)监护人（如果病人未成年）日期MEDILINK-GLOBAL我接受并承认此次收费的真实性。如有任何计算错误或不理赔项目被直接付费，我愿意接受相应的调整。在此，我授权就诊的医疗机构向保险公司/第三方管理公司提供所有详细医疗资料，包括既往病史等。本授权的复印件与原件具有同等效力。400-880-8820021-68596810如果选择是，请详细填写以上地址。IfYes，Pleaseleaveyourdetailaddress.DD单位名称和地址单位名称和地址单位名称和地址单位名称和地址/CompanyNameandAddress:YYMMFRONTPAGE/正面正面正面正面PLEASEFILLINLEGIBLY.INCOMPLETE/ILLEGIBLEDETAILSWILLDELAYPAYMENT请填写真实信息请填写真实信息请填写真实信息请填写真实信息.不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期Iherebyacknowledgeandagreethevalidityofthechargesnowandifthereisanymiscalculationoruncovereditemsbeingdirectbilled,Iwillaccepttheadjustmentactions.IherebyauthorisedmyMedicalPractitionerhospitalorclinicbywhomorwhereIhavebeenobservedortreatedforanyreasontogivefullparticularsthereofincludingpriorhistoryanddiagnosistotheInsurer/Company.Acopyofthisauthorisationshallbeasvalidastheoriginal.您是否参加了其他可以赔付此理赔的团体计划、政府计划或者健康保险？Areyou,thepatientorspousecoveredunderanyothergroupplan,healthmaintenanceorganization,governmentplanorinsurancepolicywhichwillalsopayforanyoftheexpensesofthisclaim?是是是是/Yes□□□□否否否否/No□□□□保单号码保单号码保单号码保单号码/PolicyNumber：：：：MM/DD/YY月/日/年如果选择是，请在下方列出提供此计划或者保险的单位名称、地址、计划名称和保单号码：IfYes,givethecompanyname,address,policyname,andpolicynumberofplanprovidingbenefits:日年中间带保留月MEDILINKCopyEMEDICALINFORMATIONTobecompletedbyAttendingPhysician治疗信息治疗信息治疗信息治疗信息由主治医师填写DESCRIPTIONOFILLNESS/INJURY疾病疾病疾病疾病/伤害描述伤害描述伤害描述伤害描述PROCEDUREANDFINDINGS治疗过程及发现治疗过程及发现治疗过程及发现治疗过程及发现CHECKUP/INVESTIGATIONRESULTThiswillinclude,butnotlimitedto:LabTest,X-Ray,CTScan/MRI检查检查检查检查/化验结果化验结果化验结果化验结果这项包括但不限于：LabTest,X-Ray,CTScan/MRIDIAGNOSISTREATMENT/DRUGSPleasespecifythequantity,aswell治疗及用药治疗及用药治疗及用药治疗及用药请注明用量StatementofDeclarationClinicStamp声明书诊所盖章Iherebycertifythatthedetailsabovearefull,completeandtrue特此证明以上填写的资料完整并属实……………………………………………Date//SignatureofAttendingPhysician日期主治医师签名中间带保留MEDILINKCopyPLEASEFILLINLEGIBLY.INCOMPLETE/ILLEGIBLEDETAILSWILLDELAYPAYMENTMMDDYY请填写真实信息请填写真实信息请填写真实信息请填写真实信息.不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期不完整或不真实的信息将造成付款的延期BACKPAGE反面反面反面反面诊断诊断诊断诊断年月日