老年人健康管理服务规范

老年人健康管理服务规范眉山卫生学校刘国平副主任医师Tel:18990359661一、服务对象辖区内６５岁以上常住居民老年保健重点人群高龄老年人独居老年人丧偶老年人近期出院的老年人老年精神障碍者老年界定老年人多以年龄作为界定，世界卫生组织建议亚太地区和发展中国家用60岁作为老年的标准。我国人口学上将老年人不同年龄阶段分为：45—59岁为老年前期〈中老年人〉、60-79岁为老年期〈老年人〉、80岁以上为高龄期〈高龄老人〉、90岁以上为长寿期〈长寿老人〉、100岁以上为白岁老人。老龄化概念什么是人口老龄化？根据联合国划分人口老龄化程度的标准，其基本的内涵是：总人口数中60岁以上的人口所占的比例超过10%，或者说，65岁以上的人口所占的比例超过7%，总人口年龄中位数超过30岁，0—14岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口的比值在30%以上。中国人口老龄化的特点中国人口老龄化速度快“未富先老”、老年人口群体庞大国内不同地区之间人口老龄化状态的不均衡中国人口老龄化的现状与趋势进入20世纪90年代，中国的老龄化进程加快。2000年我国第五次人口普查结果显示，在祖国大陆31个省、直辖市、自治区的人口中，65岁及以上的老年人口已达8811万，占总人口数的比例由第四次人口普查的5|.57%上升到6.96%。目前我国人口年龄结构已进入老年型，正面临着人口老龄化的严峻挑战。中国人口老龄化发展进程：我国人口老龄化发展进程，可以分为以下三个阶段。第一阶段：从1982年至1999年，人口成年型向老年型过度阶段。此阶段60岁及以上老年人口数从7663万增加到1.26亿，占总人数的比重由7.64%上升为10.1%。第二阶段：从2000年至2025年，人口老龄化发展阶段。此阶段60岁及以上老年人口数将增加到2.84亿，占总人口数的比重为19.3%。2020年劳动年龄人口将达到峰值，然后开始下降，致使劳动人口快速老化，高龄老年人口比重上升。第三阶段：从2025年至2025年，人口老龄化快速增长阶段。此阶段60岁以上老年人口数将增加到3.8亿，约占总人口数的比重为25.2%。我过人口老龄化达到高峰阶段，人口老龄化中的高龄化趋势尤为突出。中国人口老龄化的特征我国老年人口绝对值居世界之首人口老龄化进快区域分布不均衡农村人口老龄化问题日显突出老龄人口明显呈现高龄化趋势女性老年人比例高文化程度低老年人婚姻状况稳定，丧偶率高人口老龄化与经济发展不平衡中国人口老龄化带来的影响社会负担加重社会保障费用增加现有产业结构需要调整传统养老模式受到影响保健服务需求增加老龄工作力度急需加大人口老龄化问题的解决策略用科学态度对待人口老龄化加速经济发展，增加社会承受能力建立和完善适合我国国情的养老保障体系完善相关的政策和法律体系努力实现健康老龄化目标健康老龄化1992年联合国第47届大会通过的“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化的概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质和量统一，并将此做为全社会的奋斗目标。长寿是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和社会还会带来沉重的负担。因此，我们不仅要争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随健康的长寿——不仅延长了生物学的年龄寿命，而且延长精神和身体的生理功能寿命，即提高长寿者生命的质量。这就是健康老龄化。中国老年人健康十项标准中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康十项标准：1、躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。2、神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常。3、心脏基本正常，无高血压、冠心病〈心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死〉及其他器质性心脏病。4、无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。5、无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能的严重器质性疾病。6、有一定的视听功能。7、无精神障碍，性格健全，情绪稳定。8、能恰当的对待家庭和社会人际关系。9、能适应环境，具有一定的社会交往能力。10、具有一定的学习、记忆能力。二、服务内容（一）每年进行一次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等（二）生活方式和健康状况评估包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。老年人活动能力活动对老年人健康有益，但是活动不当，会对身体造成危害，有时危及生命。老年人活动的种类、活动量老年人的活动种类：可分为四种，即日常生活活动、家务活动、职业活动、娱乐活动。其中日常生活活动和家务活动是最基本的活动，不仅可增进老年人身体各系统的良好功能，同时还可提高老年人的自信心和自我认同感；职业活动是属于发展自我潜能的有益活动；娱乐活动则可促进老年人的身心健康。老年人的活动量：可消耗355kJ能量的活动有：1、体操20~30min、沐浴20~30min、扫除20min、投球10min、洗衣服50min、爬楼梯5~10min2、跳绳10~15min、跑步10~15min、读书6h、写作40~50min、游泳5min根据老年人生理特点，适合老年人运动的项目应是动作缓慢柔和，能使全身得到活动，活动量易于调节又简便易学，以低、中等强度的有氧运动为主。具体项目包括步行、慢跑、游泳、太极拳等。大量科学研究表明，只要采取有规律，且适合自己的运动方式，无论从何时开始运动都对身体有益。因此，老年人只要科学锻炼，就能达到健身祛病、益寿延年的目的。老年人活动应遵循的原则选择适宜循序渐进持之以恒运动时间运动场所和气候自我监护运动注意事项体力劳动不能完全取代运动锻炼注意防止跌倒关于运动量最简便的监测方法是：以运动后心率作为衡量标准，即运动后最适宜心率（次/分）=170–年龄。身体健壮者可用180作为被减数，即运动后最高心率（次/分）=180–年龄。计算运动时心率应采用测10s心率乘以6的方法，不能直接测量1min的方法。判断运动量是否适宜，需在客观监测的同时，应结合自我感觉综合判断。如运动后要达到最适宜心率，运动结束后在3~5min之内恢复运动前的心率，同时运动时全身有热感或微微出汗，运动后自觉精神充沛，睡眠好，食欲佳，表明运动量适宜；运动时身体不发热或无出汗，脉搏次数不增或增加不多，心率在运动结束后3min内恢复到运动前心率，则表明运动量还小；虽然运动后达到了最适宜心率，运动结束后需10min以上才能恢复运动前心率，而且运动后感到疲劳、头晕、心悸、气促、睡眠不良、则说明运动量过大；注意运动时出现严重的胸闷、气喘、心绞痛或心率减慢、心率失常等应立即停止运动，并及时检查。运动注意事项运动的服饰要适宜运动前和运动后的活动异常情况应及时就诊下列情况应暂停运动锻炼：患有急性疾病，平时有心绞痛或呼吸困难，精神受刺激，情绪激动或悲伤之时。（四）辅助检查每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。认知特点认知能力是指认识事物和反映客观物体的各种心理功能。老年人感知能力退化，这与他们感觉器官老化，功能降低有关。视力、听力、味觉等的不同程度的下降，使他们对外界事物的反应迟钝、模糊，交流发生障碍，容易使他们情绪沮丧，产生孤独、抑郁和自卑的心理。情感特点是指人对外界事物所表现出的态度和反应。分为积极与消极。积极的态度表现为愉快、自主和自尊的感觉；消极的态度表现为恐惧、紧张、抑郁、缺乏安全感等。老年人经常容易因为躯体疾病的原因，或随年纪的增加，身体各项功能的减退，经常感觉到力不从心，而产生消极情绪，情绪容易波动，容易表现出悲观和焦虑。（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。告知居民进行下一次健康检查的时间（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防以及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。老年性骨质疏松症多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。目前我国骨质疏松症病人约有8400万。病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有关。危险因素年龄、性别、遗传：女性绝经期后多见，男性65岁后发病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。内分泌影响：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的女性。营养：老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，多有营养缺乏，使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。活动：老年人户外运动减少，缺少阳光照射，尤其是长期卧床的老年人，骨骼缺乏负重及肌活动等的刺激，使成骨细胞缺乏足够机械应力刺激，活性降低，而破骨细胞的活性增高，导致骨质脱钙，造成废用性骨质疏松。生活方式：过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡和浓茶等，均使尿钙增加，骨吸收增加。药物因素：长期使用类固醇类激素、甲状腺素、肝素、等，均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。因此，治疗的最好方法是加强预防。预防的三要素是：鼓励运动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周3~4次的锻炼，每次不少于30~60min。合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需要钙800mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中国人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。指导钙剂的服用：选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。常用的钙剂，可分为无极钙和有机钙两类。无机钙（氯化钙、碳酸钙）含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，刺激性较小。一天的钙量最好分次服用，且饭后1h或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制使用。钙剂与维生素D同时服用，可促进钙的吸收。跌倒是指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在地的现象，是老年人最常见的问题之一。老年人跌倒多数发生在室内，主要是浴室、卧室和厨房内；少数发生在室外，主要是街沿和台阶处。老年人跌倒后轻者可并发软组织损伤、骨折、关节脱臼等，重者可出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至丧失生命。危险因素内因生理因素：随年龄的增长，老年人视觉、本体感觉和前庭感觉功能减退，中枢神经系统和周围神经系统的控制能力下降，下肢肌力量减弱，而易发生跌倒。病理因素：心脑血管疾病：如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、心脏病、脑血管缺血性疾病、颈动脉窦过敏等。神经系统疾病：如痴呆症、帕金森症、癫痫、周围神经病变等。骨、关节疾病：如颈椎病、骨质疏松症，类风湿性关节炎、运动器官损伤或畸形等。感官系统疾病：如白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。其他：如身体虚弱、贫血、甲状腺疾病、糖尿病等药物因素：研究发现，50%的老年人跌倒与用药不当有关。由于对药物敏感性和耐受性的改变，老年人服用镇静催眠剂、麻醉药、镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药、降压药、血管扩张药、抗心律失常药、利尿剂和降糖药时。其神志、精