药物经济学在药学服务实践中的应用

药物经济学在药学服务实践中的应用浙江大学医学院附属第二医院楼洪刚[e-mail]主要内容•药物经济学简介•药物经济学的应用•药物经济学研究的方法•药物利用研究•药物经济学与医院单病种管理1.药物经济学简介药物经济学几种定义•药物经济学(pharmaceuticaleconomics)主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领域的各种干预政策措施等－SchweitzerStuart.Pharmaceuticaleconomicsandpolicy.NewYork:OxfordUniversityPress,1997•药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。－胡善联《药物经济学与药品政策研究》云南科技出版社2000年2月•药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。－陈洁《药物经济学》成都科技大学出版社2000年3月•药物经济学是卫生经济学的一部分•近年来新发展起来的一门边缘交叉学科•它需要有药学，临床学，经济学，流行病学，临床流行病学，药物流行病学，社会学等多学科的知识综合•它研究的主要内容有药品的需求，供给，药品市场，药品价格，药品政策及药物的经济学评价药物经济学的发展•在上世纪70年代，国外一些学者开始将经济学中的分析方法如成本－效益分析和成本－效果分析应用于卫生服务项目，提出为了合理分配和利用有限的卫生资源，必须采用成本与效益的比较。•1992年，美国创刊了《Pharmacoeconomics》杂志，使药物经济学逐步成为一门新兴的边缘学科。•1995年已有5个国家(澳大利亚，加拿大，美国，意大利，西班牙)制定和颁布了药物经济学研究指南(Guidelines)，明确了药物经济学的主要任务是对比分析与评价不同的药物治疗方案，药物治疗与其他治疗(如手术或理疗等)方案，不同的临床药学服务(如TDM)的经济效果，从而做到合理分配使用有限的卫生资源和医药经费。•药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。国际药物经济学评价指南系统评价Portugal-1998(guidance)Switzerland-1998(guidance)Ireland-1999(practice/guidance)Netherlands-1999(reimbursement)Italy-1995/1999(voluntary)Norway-1998(guidance)NewZealand-199(reimbursement)France-1997(voluntary/guidance)Finland-1999(reimbursement)Denmark-1998(guidance/reimbursement)UnitedKingdom-1999(guidance)Spain-1995(voluntary)Germany-1995(voluntary)Belgium-1995(voluntary)Canada-1993(reimbursement)Australia-1992(reimbursement)UnitedStates-1997(requirementbysomeMCOs)指南分类•作为药品上市的第3个标准：如澳大利亚、加拿大•作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件如：芬兰、荷兰、瑞士•用药规范如：英国NICE指南•辅助卫生决策如：法国•研究者自愿性指南如；英国、日本、美国•我国已在近年开始引进药物经济学的理论和方法，虽起步较晚，但是这种旨在减少资源浪费和提高卫生服务效率的药物经济学新方法在我国得以广泛宣传和应用，越来越多的卫生服务人员对其产生了兴趣，这有利于药物高效、安全、经济地为病人服务，减轻国家、单位和个人负担。•药物经济学研究在我国已有10余年的历史•药物经济学研究在国内仍然是一门新兴发展的学科•不同学科背景的研究者对药物经济学有不同的理解•研究结果正逐渐被应用到药品定价、医疗保险药品目录的制定、促进临床合理用药等领域2.药物经济学的应用•宏观药品政策研究•药品的定价研究•药品经济学评价（研究成本及结果）•制定保险及医院的药物目录•有效配置药品资源•帮助药品市场营销•循证医学研究（bestdrug）•在新药临床试验II、III、IV期时进行药物经济学评价•基本药品目录及药品报销目录的制订（临床疗效及成本效果分析）•药品单独定价•药品费用及药品政策的研究•推动药品的市场营销药物经济学的应用范围定价报销目录用药指南参考上市申请定价处方费共付药厂医院病人预算药品监督物价部门卫生行政医疗保险研发指导合理用药药品信息①③②④⑤⑥⑦药物经济学的作用•提高药物资源的技术效率和配置效率•促进临床合理用药•控制药品费用的不合理增长•药物定价与报销补偿•提供市场营销依据•提供药品政策决策依据药物经济学在药学服务实践中的具体应用•新药引进时同类药物的经济学评价•药物治疗与其它疗法的经济学评价•药学服务经济效益评价•医院药品费用监控•药物利用研究•制定医院用药目录5％人血白蛋白¾价格：贝林20％*50ml：247.1奥达20％*50ml：261.1安普莱士20％*50ml：260.0安普莱士25％*50ml：362.6蓉生白蛋白25％*50ml：360.5人血白蛋白5%*250ml：350.0人血白蛋白5%*500ml：700.0注射用生长抑素3mg（益维宁）•与思他宁成分相同，院内原有两只品种：思他宁3mg、忆太欣3mg。•益维宁中标价：135.0/3mg•同类产品：思他宁657.0/3mg•忆太欣273.91/3mg3.药物经济学研究的方法•最少成本分析•成本-效果分析•成本-效用分析•成本-效益分析•药物利用研究（1）．最小成本分析（Cost-minimizationanalysis，CMA）当两种或两种以上的治疗方案的结果被认定是相等时，可进行最小成本分析。这里的结果相等包括相同的治愈率、不良反应发生率和程度等。这种方法实用简单，在某些情况下有一定价值，多在药物经济学的研究初期使用。由于最小成本分析严格要求治疗的等效性，因此不适用于评价药物治疗、保健计划或服务。只是简单的用于病人的治疗结果相同或者同种药物的不同给药方法间的比较。(2)．成本-效果分析（Cost-effectivenessanalysisCEA）以特定的临床治疗目的为衡量指标，比较不同治疗方法时，单位治疗效果费用的高低，如升高1g白蛋白的成本，每降低1mmHg血压的成本，或延长1年寿命的成本。成本-效果分析可用来评价药物治疗、保健计划或服务。这是目前医院药物经济学研究中最常用的方法。例如用成本-效果分析评价不同抗生素治疗同一种感染性疾病的成本效果，根据不同抗生素治疗的成本与治疗有效率相除，可得到每有效率下的成本，比值小者则为成本效果好的。例如罗氏芬与凯福隆治疗肺炎的成本效果分析。（3）．成本-效益分析（Cost-benefitanaly-sisCBA）费用和结果均以货币为单位评价，计算净得失和比值。结果可表达为效益与成本的比率，或以纯成本或纯效益表示。通过把所有结果都转化为货币值，所以效益与成本的比率或纯成本与纯效益的比率可以直接体现出来。这种方法特别适用于资源有限的情况，或者只有一个被选方案的时候使用。一般仅用于宏观决策者使用。研究成本效益分析的例子，国内少有报道。国外最典型的例子是Bootman等评价氨基甙类抗生素血药浓度监测方案对烧伤病人患G-菌败血症的发病率和死亡率的影响。成本包括仪器的损耗、试剂的费用、操作费用、庆大霉素分析的费用等，效益包括减少病人住院时间、减少败血症发病书和死亡数所节省的费用以及治疗不良反应发生所需的费用等。分析表明氨基甙类抗生素血药浓度监测服务的效益成本比为8.7:1，即每花费1美元可节省8.7美元。成本效益分析的缺点是难以把某些非货币单位尤其是无形费用转化成货币量，这是这一分析方法的难点。BootmanJL,WertheimerAI,ZaskeD,RowlandC.Individualizinggentamicindosageregimensinburnpatientswithgram-negativesepticemia:acost--benefitanalysis.JPharmSci.1979Mar;68(3):267-72.(4)．成本-效用分析（Cost-utilityanalysisCUA）成本-效用分析是一种既考虑效果，又考虑病人对健康的欲望和满足程度的方法。侧重生存质量的改善，而不是延长生存时限。生存质量的改善用评分表法计算。采用生命质量调整年（Quality-adjustedlife-yearQALY）作为相互比较的基础，多用于慢性病的研究。¾用这种方法在评价结果是，不仅分析有关的货币成本，而且分析病人因功能改变或不适或对健康状况不满意而附加的成本。效用值取值范围通常在1.0(健康)—0(死亡)之间,比死亡更差的健康状况可取负的效用值。¾该方法对生命质量的测量尚缺乏相应标准,对健康指标的测定也较困难,因此，在国内研究并不多见。药物经济学评价方法成本结果分析方法成本最小法分析(CMA)直接成本间接成本无形成本机会成本假定或已验证各方案的结果相同成本分析成本效果分析(CEA)同上中间指标健康指标成本效果比率增量成本效果成本效用分析(EUA)同上质量调整生命年(QALYs)失能调整生命年(DALYs)成本效用比率增量成本效用成本效益分析(EBA)同上结果的货币价值人力资本法意愿支付法净现值法效益成本比率内部收益率法药物经济学评价研究设计•前瞻性–药物经济学试验（PCT）–平行试验(piggyback)•RCT（临床Ⅲ期）+成本资料收集•回顾性研究–临床试验数据+补充收集治疗费用数据•模型研究–临床试验+文献资料+专家咨询•混合试验设计•二次文献研究–利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究–利用已有的PE文献进行系统评价？第二代抗精神病药物经济学循证评价分类疗效RR（E）(95%CI)不良反应评分（A）效果综合评分（E*0.8-A*0.2）疗程费用（元）成本效果比（C/E）第一代00.52-0.1078.18-781.80氯氮平0.49(0.32,0.67)0.830.23（0.09-0.37）32.59144.63（88.2-364.8）利培酮0.25(0.18,0.33)0.500.10（0.04-0.16）972.659726.50（5930.8-22105.7）奥氮平0.21(0.14,0.28)0.580.05（0.005-0.11）3180.0061948.05（29627.3-∞）喹硫平-0.01(-0.17,0.16)0.67-0.14（-0.27-0.01）3684.80-26071.70（-690900—18424）根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析Kane对抗精神病药不良反应的分级药物经济学评价研究步骤•明确研究问题–研究目的–报告对象–目标人群•决定研究角度•确定备择方案•选择适当的药物经济学分析方法(CMA,CBA,CUA,CEA)•测算成本：分类、估值•测量结果：效益、效用、效果•贴现与贴现率•平均/增量成本效果分析•敏感度分析•研究结果报告4种降糖药成本效果分析治疗方案药物成本检测成本疗程成本(C)总有效率%C/E△C/△E格列齐特82.23144226.2390.6249.7519.0二甲双胍35.0014417981.5219.6-伏格列波糖436.80144580.896.4602.52696.6罗格列酮342.40144486.482.8587.42260.3（5）药物利用研究药物利用研