西安市孕产妇健康管理服务记录表

1西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:2第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡身高cm体重kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□总体评估1未见异常2异常□指导1个人卫生4产前筛查告知2膳食5其他3心理转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名3填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低18.5kg/m2体重正常18.5～23.9kg/m2超重24.0～27.9kg/m2肥胖≥28kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。4第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动5其他1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养6其他1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养6其他1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养6其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名5填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。3．体重：填写此次测量的体重。4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。6产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第1次第2次随访日期年月日年月日体温℃℃一般健康情况一般心理状况血压/mmHg/mmHg乳房1未见异常2异常□1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□/□1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□/□转诊1无2有□1无2有□原因：机构及科室：原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名7填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内及28天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。8产后42天健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名9填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。10西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡8粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡7粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡6粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡5粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡4粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡3粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡2粘帖处西安市孕产妇健康管理免费服务卡1粘帖处注：将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置1………………………孕产妇姓名：年龄：岁职业：文化：联系电话：工作单位：户口地址：省市区县现住址：区县丈夫姓名：联系电话：工作单位：建册孕周：周孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日初检高危因素：①无（）②有：初检医生：建册人员：建册医疗机构（章）：建册日期：年月日注：建卡机构1.助产机构2.社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立（底联-建册机构留存）孕产妇姓名：年龄：岁职业：文化：工作单位：联系电话：丈夫姓名：工作单位：联系电话：现住址：区县户口地址：省市区县孕次：产次：（顺产：次，剖宫产：次）月经史：既往病史：体格检查:身高：厘米体重：公斤血压：/mmHg心肺其它初检高危因素：①无（）②有：初检医生：建册人员：建册医疗机构（签章）：（本栏内容由建册医疗保健机构填写）末次月经:年月日预产期:年月日建册日期：年月日建册孕周：周人口①本市常住（）类别：②外地常住（）③流动（）西安市孕产妇保健信息卡（以下由保健机构填写）收卡日期：年月日收卡人：首次随访日期：年月日随访结果：①随访到（）②失访，原因保健机构：（正联----孕产妇居住地保健机构留存—粘贴于孕产妇健康管理记录表中）西安市孕产妇保健信息卡1西安市孕产妇保健管理登记册登记日期姓名年龄孕次产次末次月经预产期早检孕周建册孕周孕前后服用叶酸√产前随访次数产前检查次数产前筛查√高危管理分娩情况新生儿情况新生儿破伤风产后访视次数产后42天健康检查√保健服务记录表√系统管理√住址及联系电话人口类别孕期高危√产时高危√是否管理√分娩日期住院分娩√非住院分娩性别体重分娩结局畸形√7天内死亡√常住流动新法√其他√活产√死胎√死产√发病√死亡√本市非本市注：1、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口；2、在相应的空格中填上具体内容或数字；3、在标记有“√”的项目内容栏，若发生该项目画“√”，若未发生则不填写任何内容。2西安市高危孕产妇管理登记册姓名：年龄：住址：联系电话：孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日随访日期孕龄高危因素主要症状、体征与辅助检查评分处理意见住院分娩转归时间与结果注：1、产前检查中发现高危孕妇，及时登记管理。2、早、中、晚期及临产前各评分一次。3、临产高危转归结果应写详细的产时情况。1西安市重度高危孕妇通知单孕妇姓名:家庭住址:年龄:岁联系电话:末次月经:年月日预产期:年月日高危因素:高危评分:分管理机构:①本院监测随访()②转诊医疗机构:上报机构:医师:联系电话:上报日期:年月日(第一联留存上报机构)………………………………………………………………………………………………………西安市重度高危孕妇通知单孕妇姓名:家庭住址:年龄:岁联系电话:末次月经:年月日预产期:年月日高危因素:高危评分:分管理机构:①本院监测随访()②转诊医疗机构:上报机构:医师:联系电话:上报日期:年月日(第二联区县妇幼保健机构保存)1西安市重度高危孕妇登记册（区县妇幼保健机构用表）序号登记日期孕妇姓名年龄末次月经预产期孕期保健机构孕周高危因素评分高危监测治疗机构分娩日期分娩机构转归时间与结果详细住址联系电话2西安市孕产妇死亡登记册登记日期姓名年龄孕次产次末次月经预产期死亡孕周分娩日期及时间死亡日期及时间死亡地点死亡原因详细住址人口类别产科出血妊高征产褥感染内科合并症其他常住流动本市非本市注：常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口3西安市……社区卫生服务中心（乡镇卫生院）咨询与指导记录表（妇女保健）日期姓名性别年龄咨询问题妇女保健咨询类别指导意见咨询者签名医务人员签名婚前孕前孕期产褥期更年期计划生育常见病其它4西安市7岁以下儿童保健管理花名册（年10月1日——年9月30日）区（县）乡（镇、社区卫生服务中心）村（居委会、单位、社区卫生服务站）姓名性别出生日期母亲姓名父亲姓名户口打“√”家庭住址联系电话保健单位转入或转出时间及机构本市非本市本单位“√”外单位（填写具体名称）居住≥1年＜1年1西安市活产登记册区（县）乡（镇医院、社区卫生服务中心）村（居委会、单位、社区卫生服务站）序号登记日期产妇姓名婴儿父亲姓名婴儿性别出生日期产时情况住址户口正常异常（填写具体情况）本市非本市居住≥1年＜1年2西安市0-36个月儿童健康管理服务记录表儿童姓名：性别：出生日期：年月日现住址：区（县）户口所在地：省区县建册日期：年月日建册年龄：岁月建册医生：建册机构（签章）:（动态管理记录）变动日期：年月日变动原因：第二健康管理机构（签章）:医生：变动日期：年月日变动原因：第二健康管理机构（签章）:医生：3新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5