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重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心1重性精神疾病患者管理服务规范《重性精神疾病患者管理服务规范》漳州市疾病预防控制中心苏文森重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心3一、国家有关重性精神疾病的规范文件1、国家基本公共卫生服务规范以下简称《服务规范》《服务规范》是公共卫生基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素进行调整重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心42、《服务规范》的主要内容分为10个类别，即：1、城乡居民健康档案管理、2、健康教育、3、0—36个月儿童健康管理、4、孕产妇健康管理、5、老年人健康管理、6、预防接种、7、传染病报告和处理、8、高血压患者健康管理、9、2型糖尿病患者健康管理、10、重性精神疾病患者管理。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心53、《工作规范》2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）是推动重性精神疾病管理治疗工作科学化、规范化、制度化建设的必然要求是落实医改精神的需要686项目运作5年的积累借鉴公共卫生其他领域的成功经验《卫生部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范的通知》(卫疾控发〔2009〕104号)。电子版参见卫生部网站（二）社区精神卫生的任务主要四项：1．开展精神疾病的线索调查/配合流行病学调查2．开展多种形式的社区精神卫生服务3．培训基层精神卫生保健人员4．精神卫生宣教重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心71．开展精神疾病的线索调查A、调查顺序1）进行精神疾病线索调查问卷课件附件\1、精神疾病线索调查问卷.doc2）填写线索调查登记表在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》3）问卷中获得可疑线索时立即在线索调查登记表中标记在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。4）对可疑患者入户确诊，确诊病人须由两名高年资精神科医生进行诊断与诊断复核。5）填写精神病人情况变动卡、康复登记卡。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心82）调查方法召开社区干部和居民会议借动员的名义，广泛开展精神卫生的基本知识普及宣传教育的工作让群众了解：提供线索的意义和目的明白每个人的一生都会遇到精神卫生的问题。掌握精神卫生知识有助于防治精神病降低复发率，减少精神残疾率减少在调查中遇到的阻力和误解。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心93）注意事项1、解除顾虑，不要漏掉2、保密3、可疑线索病人没有法律效果4）调查留意1、困难精神病人2、肇事肇祸精神病人3、关锁精神病人重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心105）调查诀巧1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）（横向比较）2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体判断）3、自身精神活动是否统一性（纵向比较）当然，上述三条只从现象学方面来判断精神正常与否，常有一定的主观性和随意性。当你发现有“精神不正常”时，首先应带他到精神专科医院查看，确诊重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心116）调查的支持力量1）与调查地区有关部门取得联系，密切配合。2）通过有关部门对居民开展宣传及发动工作，使调查得以顺利进行。7）试点调查：在正式调查前可先做试点调查。所有参加的调查人员均集中在该试点进行调查，统一认识，统一方法，统一标准，统一要求，取得经验后再进行正式调查。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心12B、调查表卡的使用1）、线索调查登记表的使用（不要忘了详细地址和联系电话）课件附件\线索调查登记表.doc2)、精神疾病线索调查问卷的使用：按指导语询问，回答是否。课件附件\统一表卡之一精神疾病线索调查问卷.doc3)、精神疾病报告卡和确诊卡课件附件\统一表卡之三精神病人情况变动报告卡.doc重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心134)、精神病人防治康复登记表5)、精神病防治康复随访记录表课件附件\4、建立档案.doc比较分析：6)、附件1--重性精神疾病患者个人信息补充表课件附件\附件1--重性精神疾病患者个人信息补充表.doc7）、课件附件\附件2--重性精神疾病患者随访服务记录表.doc重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心14三重性精神疾病的概念重性精神疾病：指临床幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。1、精神分裂症2、分裂情感性精神障碍3、偏执性精神病4、双相障碍重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心15四、社区精神卫生工作检查项目（一）登记建档（二）随访（三）培训与督导（四）社会效益重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心16（一）登记建档1、登记对辖区内确诊的重症精神疾病患者统一登记建卡和报告。家属提供专业医疗机构的疾病诊疗相关信息患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状，既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心172、健康档案的全面评估个人基本信息、躯体疾病，服药情况实验室检查结果。了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心18患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法o，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心19管理分级0-5根据以下要求对个案管理患者分级。(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心20(2)二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心21(3)三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。(4)四级管理：（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心22（二）随访1、方式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。2、随访要求按要求根据病情进行分类管理和随防。对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心233、随访主要目的：是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息督导患者服药，防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心244、随访内容1）分类干预：(1)对病情稳定(2)对病情基本稳定(3)对病情不稳定课件附件\分类干预.doc重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心252）危险评估与处理危重情况：出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。精神症状评估：阳性症状、阴性症状、自知力等询查患者躯体疾病、饮食、睡眠、社会功能、相关实验室检查转诊与随访对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心26.暴力行为的危险性评估：根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。具体评级标准为五级：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心27A、病情分类干预进行病情评估。检查：1、精神功能检查：包括知、情、意和自知力等；2、询问体疾、社会功能、服药情况及实验室检查结果等；评估：1、症状是否消失；2、工作能力、社会功能是否恢复；3、药物依从性、不良反应或躯体疾况，然后进行以下分类干预：病情标准稳定：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。基本稳定：精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。不稳定：精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心28随访要求与处理原则稳定：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。基本稳定：在现基础上在调整剂量（规定剂量范围内），或与原主管医生联系。调整过后，可连续观察4—6周，若有好转，维持治疗，3个月时随访；无效上转，2周内随访转诊结果。若伴有躯体症状恶化/药物不良反应，查找原因,对症治疗，2周时随访，观察疗效。必要时上诊，2周内随访转诊情况。不稳定：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心29每次随访根据病情，进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。.每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力。活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规，大便潜血，血脂、眼底、心电图、B超等检查。市区和乡镇所在地，建议随访次数，其它有条件的地区增加对患者的。重性精神疾病患者管理服务规范福建省精神卫生中心302.随访中要进行督导服药、指导用药和家庭护理。精神科主要用药按其作用大致可分为四类抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药。交待家属保管芗的重要性重性精神疾病患者管理服