阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）

阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）阿铮时评·医疗保障与健康服务这16篇短文，是近年来我以“阿诤”的笔名，应《南方都市报》、《社区》等报刊约稿写就的，大概能反映我对当前“医疗保障与健康服务”这个中国社会非常关注的热点问题的基本看法。收录于此，备考。若有朋友愿意就此进行讨论，则不胜感激。——唐钧1．建立医院间人才流动与共享机制2．“医托”屡禁不绝的社会经济原因？3．社区卫生服务：迈开医改新政第一步4．医改新方案：千呼万唤与犹抱琵琶5．医院“平价”之惑6．医改之路兮漫漫无际7．公民的健康权不容忽视8．非营利运营是社区健康俱乐部的最佳选择9．社区健康服务中心是医改的希望10．医疗体制改革：我们可以怎么办？11．买得起宝马再来看病？12．应将爱滋病普查摆上议事日程13．都是医疗体制改革误区惹的祸14．农村合作医疗：新政推广尚须审慎15．医院公然骗保根在制度弊端16．“非典”：提醒关注“社会危机”建立医院间人才流动与共享机制近日里，媒体上有记者发问：“医生‘走穴’能解基层看病难？”其中谈到，政协委员李文志提出：将医疗单位分成几个大区，建立医务工作者流动机制，小医院的人定期到大、中级医院工作和学习，中级医院的人定期到小医院指导工作或到大医院学习，大医院的人轮流到中、小医院工作。李委员认为，“这种机制一旦建立，必将稳定基层医务工作者，而老百姓则是最大受益者。”应该说，李委员提出了一个很好的建议，但是，他却用“走穴”一词来概括之，这实在与其本意南辕北辙。即使是想幽默一把，这样用词也容易引起误会（譬如记者就打了个问号）。查阅《现代汉语大辞典》，对“走穴”的解释有二：一是“指临时拼凑演员，名义上由一个或几个单位主办，而实际上由某几个人组织的文艺演出”；二是“谓参加这种演出”。从这两个解释出发，我们可以看到，“走穴”实际上是一种利用单位名义（无形资产）作幌子的个人行为。在医疗卫生领域，这样的行为可能引发非常严重的后果。大家熟知的“安徽宿州眼球事件”，就与主刀医生的“走穴”有关。当然，目前“走穴”现象频仍，的确说明了有一种社会需要的存在。如果仅仅是让“走穴”合法化，1阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）很有可能就是允许医生个人以赢利为目的到处乱串，然后给单位交点“管理费”什么的。毋庸置疑，李委员建议的本意并非如此。所以，不如给予这种机制一个描述性的定义——“建立医院间的人才流动与共享机制”。据媒体报道，上海市在这方面的一些探索是很有意义的：譬如，“在家门口让好医生看病，沪上大医院通过扩容或是介入中小医院管理提高医疗服务层次。”具体的例子是，上海市第八人民医院骨科、泌尿科等5个科室已经委托给第六人民医院进行经营和管理，对人员进行重新培训、制订新的分配制度，并增加新的技术项目等等。又如，“由一家大医院辐射周边几家社区卫生服务中心，社区中心把疑难杂症病人转诊至大医院，大医院则为社区中心输送病人提供绿色通道。一些病人在大医院治疗后，再转回社区中心进行后期康复治疗。”具体的例子是，岳阳医院自2004年8月在全市率先与虹口区9家社区卫生服务中心连手，建立“双向转诊”网络后，病患看病均次费用大幅下降，每位转诊患者平均可节省20—30%的医疗费。当然，上海市的这些做法还局限于其行政管辖区域内。按李委员的建议，实际上可以考虑突破行政区域的限制，将类似的运作机制和管理模式扩大到地区之间，甚至是跨省市的联合。在这样的机制下，医生的行为是一种在体制中进行的有监督的职务行为，医院必须对自己所派出的医生的行为负责，医生当然也必须对自己所在的医院负责。这与所谓“走穴”是截然不同的。翻翻老皇历，类似的机制，其实以前我们曾经拥有过。但遗憾的是，当时这种机制的运行主要是靠政治压力作为保证的。时过境迁，如果我们现在想要再造这种机制，与时俱进的保证措施应该是以奖励为主。“高薪养医”是国际惯例，但是，医生劳动报酬的高水准应该是透明的，公开的。愿意到基层去、到农村去、到边远地区去的医生应该得到与其付出和贡献相一致的劳动报酬。当然，与曾经的做法不同的还有，没有必要要求“下去”的医生一辈子“扎根”什么的，而是根据需要和可能较为灵活地安排这种人才共享和流动。“医托”屡禁不绝的社会经济原因？中国的医疗资源80%在城市，广大农村仅占20%；而城市中80%的医疗资源又集中在大医院。比较突出的例子是北京东单地区，方圆2—3公里，就有3家国内著名的三甲医院。对此，卫生部的高强部长最近指出：“医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。据统计，北京部分三甲医院都有相当大的就医比例来自外地，也有相当大的比重是非危重疑难病例。”医疗资源的2阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）畸形配置，使得到大城市、大医院就医成为稀缺的资源和短缺的市场，“一号难求”就是这个市场的外部特征。于是，黑市买卖就出现了。与大医院形成强烈对比的是，即使在大城市，很多小医院，尤其是社区医院，都常常处于惨淡经营、门可罗雀的局面。但是，在现行政策下，小医院也得靠“市场”来维持生存。因此，利用退休老医生这个可能被闲置的资源，以“名医坐堂”的旗号来打开市场就成为这些小医院惯常的经营手法。但是，到大城市来求医的人毕竟是奔着大医院来的，有些小医院为了争得市场份额，就与“医托”这样的“非法中介”合谋，来赚取求医心切的病人及其家属，尤其外地人的钱。在这些“名医”中，滥竽充数者也不在少数，他们的加盟更使这个“市场”充满了“阴谋”的气息。同时，政府的疏于监管更给了他们阴谋得逞的机会。在这样的社会经济背景下，“医托”问题靠行政命令、治安治理等强制手段是解决不了的，靠医院和医生的道德自律看来也难以指望。治本的办法当然是釜底抽薪，如果医疗资源的配置能够趋于合理，比如将大医院与中、小医院组成医疗集团，好医生和先进设备能够在集团内共享，这样才可以使小医院不必为求生存而走歪门邪道。这种联合方式的进一步扩大，可以超越行政地域，大城市、大医院的好医生能够走出去，这就能使小城市乃至农村都能受益。在当前，这种理想化的设计还不能实现，我们就得找到更现实一点的整治办法。其实也不难，如果有关部门想做，只需采用微服私访的办法顺藤摸瓜，逮着了就处以重罚。当然，重罚的矛头应该主要对准雇用医托者——医院或医生，而不仅仅是医托。如果没有人雇医托，或者说医托会给医院或医生带来重大损失，那么，三方合谋导致医托泛滥的局面就会收敛得多。社区卫生服务：迈开医改新政第一步报载：国务院将在近期出台《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》（以下简称《决定》），毫无疑问，这是自2005年年中发生关于“医改”的争论以来，在城市医疗卫生领域中传来的第一个实实在在的利好消息。据媒体报道，《决定》指出：之所以产生“看病贵”、“看病难”的问题，原因有4：即“资源过分向大医院集中”，“公立医疗机构公益性淡化”，“社会保障制度不完善”和“社区卫生服务资源短缺，服务能力低下、不适应群众卫生服务需求”。此次医改新政，首先着手解决的是第4个问题。在众多错综复杂的矛盾中，选择“社区卫生服务”这个突破口显然是明智的。因为在中国，医疗服务的可及性，亦即使老百姓就近地、方便地、平价地获得基本医疗卫生服务（包括看病不贵、看病不难），是当前亟待解决3阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）的主要矛盾。而由“横向到边、纵向到底”的社区为依托来构建卫生服务网络则是达到这个目标的必由之路。因为《决定》目前正处于“征求意见稿阶段”，在看了相关报道之后，也综合一些专家和公众的意见，录于此，以供有关部门参考：其一，据报道，社区卫生服务中心的职能被定为“常见病、多发病的基本医疗服务和疾病预防、妇幼保健、计划生育指导、残疾人康复等适宜的公共卫生服务”。然而，仅仅做这些似乎还不够。报道中多次提到的“社区医院”的概念可能应该被纠正，现在的改革不是要在社区中再建一个“坐等病人上门”的医院。要不然，社区卫生服务中心与现在的街道医院（地段医院）或“一级医院”有什么差别呢？所以，建议服务内容中再加上：建立社区居民的健康档案，定期为社区居民作一般性的体检，为慢性病人提供咨询，为行动不便的病人提供上门服务，等等。总之，理想的社区卫生服务中心应该采取一种更为主动的服务方式。同时，建立社区卫生中心与医院间的双向转诊制度也是十分必要的。中心的医务人员可担当起医疗服务制度的“看门人”的角色。其二，资金问题似乎是一个不能不讨论的问题。现在提出的解决办法是要地方政府拿钱，这在上海、北京等大城市想必不成问题，但到了财政收入不那么宽裕的中西部或中小城市，则可能会成为一道迈不过去的坎。因为这几年出台的需要政府投入资金的社会政策，即使是中央拿大头，也无一不要地方配套。单独从一项政策看，似乎地方政府出的并不多，但总共加起来可就不是一个小数了。无休无止地把责任加给地方无疑是不负责任的，《决定》的精神恐怕也会因此而落实不了。另外，让中心去“创收”可能也是一个馊主意，其“公益性”恐怕又会被侵蚀最终荡然无存。可不可以换一个思路，如果把建中心当作社区自己的事情来办，按新农合的标准让每个居民出10元钱（困难群体可以减免），那么，3—5万居民就可以筹集起30—50万元的资金。当然，社区卫生中心的医护人员也得让社区居民自己来聘请，提供的服务更要让居民感到物有所值。这样做，对中国城市社区潜在的社会意义可能要比单纯建一个机构要大得多，也更加符合社区建设的本意。还有一个办法，就是尽快建立起覆盖全民的医疗保障制度，而以社区卫生中心作为这项制度的基础，从医疗保险的费用中来解决中心的资金问题。其三，高资质的医务人员怎样才能到基层去为老百姓服务，这就需要打破过去把医务人员的职称、待遇完全与医院等级挂钩的观念和做法。卫生部门可以组织那些到基层同样能够发挥作用的高资质医生定期地轮流去社区卫生中心提供服务，让他们能够与社区居民“零距离”地双向互动，其实这可能会取得双赢的结果。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，在社区卫生中心服务的医务人员应该得到适当的补贴。总而言之，医改新政是万众翘首以待的，迈出第一步就应该更充分地做好准备。作为主管这项工作的政府职能部门，卫生部门是否应该更加开放些，不要总是在一个小圈子里把医改当作一个技术问题来讨论，4阿铮时评·医疗保障与健康服务（16篇）也不要把它仅仅当作一个经济问题来讨论。一门学科可能只是观察世界的一个角度，综合更多的专家的意见——譬如社会学界对“社区”的理解可能更深，管理学界对“公共政策”的理解可能更深——是会有好处的。同时，也不妨多听老百姓的意见，哪怕他在骂你。毕竟他们是医改新政的政策用户，用更时尚的话语说，他们是上帝。医改新方案：千呼万唤与犹抱琵琶公元二千零五年年中开始的关于“医改”的全民大讨论，至今仍然吸引着公众的眼球。然而，虽然有关部门老早就放出风来，似乎有一个酝酿之中的新“医改方案”即将出台。但是，这个万民望穿双眼、翘首以待的新方案，虽经千呼万唤，却始终未见正式出台。到了新年钟声响过之后的第二周，有关部门高层领导终于出来讲话了，在系统内部的会上讲了又对媒体讲。同时，还有一位新闻发言人也特地出来跟着作“解读”。透过这些看似“犹抱琵琶半遮面”的规定动作和自选动作，我们似乎可以依稀看到一个虽无其名却有其实的“新方案”的框架。不直接提“新方案”，恐怕是与此前所说的“不争论”的思想一以贯之。在记者提问有无解决问题的时间表时，“王顾左右而言他”：“解决‘看病难’、‘看病贵’问题，涉及优质医疗资源的壮大，涉及医疗保障体系的完善，涉及规范药品价格和医疗收费管理，涉及加大政府卫生投入，转变运行机制，也涉及加强职业道德教育和医疗服务监管，情况比较复杂。……需要一个较长的过程。”更引人关注的是，要“从能够解决的问题入手”，“每年都解决几个群众看得见、摸得着的问题”。这样做，是为了“让广大人民群众看到希望，增强信心！”联想到前两天新闻发言人“平价医院就是我国首批真正的公立医院”和“现在的公立医院将来都要改成平价医院”的很绕口令的说法，怎么看，这样的表态都透