面向患者的临床药学服务

2019/10/181面向患者的临床药学服务上海第二医科大学附属瑞金医院蔡卫民2何谓面向患者的临床药学服务？WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService?3国内临床药学服务开展的现状大环境不利“只有改善现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用”－2004海南临床药师研讨会“以药养医”现状妨碍临床药学的开展投入大，产出少，影响医疗收入医保制度制约了临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）“重医轻药”思想根深蒂固医院领导不了解或不重视临床药学卫生部和SFDA双重领导管理不通畅4小环境受限人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事5药师下临床乃大势所趋国家政策法规护航2002年卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。2003年上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知》中也指出：三级医疗机构应至少有临床药师3～4名（公共、专科各一半），任务是深入临床，参与查房，提供合理用药服务6加速人才培养学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才---四川大学华西药学院蒋学华教授在职培训：燃眉之急如何解决？定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用外出培训国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本国内：临床药学开展比较好的省市和医院卫生部临床药师培训基地将要成立招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生比较容易下去，与医生和病人沟通好存在“招人难、留人难”等问题7重在临床实践：药师走出药房下临床！迈出下临床参与医生查房的第一步全科与定点专科相结合直接与病人接触提供药学服务加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼结合临床开展药学科研，有助于提高服务水平，密切医药关系8国外临床药学服务成功案例美国临床药学服务(CPS)发源地药学博士（Pharm.D)培养卓有成效CollegeofPharmacy,UniversityofKentucky开展Pharm.D和CPS最早之一上海瑞金医院药剂科9美国肯塔基大学药学博士轮转计划10美国医院合理用药的多专业协作法药物治疗决策选择初始剂量经验定量准备、调剂药物给药按时静脉取血血药浓度测定TDM药动学咨询CPS药物剂量的修正临床医生临床药师/医生药剂师(灭菌输液、静脉营养液)护士(护理病人)临床药师(取血时间)/护士技师/化学家临床药师/药动学专家(参数、新的给药方案、随访)临床医生11美国临床药师的来源临床药师均有药学博士(Pharm.D.)学位；重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动学、统计学、药事管理学等课程；最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；药学博士毕业后须考取州药师执照；经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。12美国临床药师的工作模式临床药学服务体系(CPS)医生会诊要求分散体系：临床药师、住院药师、实习生为小组专科定点提供服务CPS中心服务部：药动学专家，住院药师，实习生解决下临床难点13临床药师在美国医院的作用沟通医药之间的桥梁改变重医轻药局面医生可以集中精力抓好诊断和治疗药师则为医生用药当好参谋改变以往医生凭经验选药、用药的方法药师根据病人情况预估参数和初始剂量根据血药浓度计算病人的动力学参数制定个体化的给药方案14临床药师在美国医院的作用药师参与临床药学服务的优点病人短期内达到治疗浓度，缩短住院时间减轻了病人负担，这对病人和医院均有利减少了药物毒性反应和药疗事故15临床药师在美国医院的作用临床药师开展医院药学情报工作临床药师解答院内外医生、护士、病人和家属提出的在药物、毒品和化学品使用中出现的各种问题。出版院内刊物。定期出版“药讯”药师网站16实例一：氨基糖甙类和万古霉素BL为66岁男性，体重80kg，意外受伤后体重65kg，病人创面G+感染，急性肾衰外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗，由于体重变化和血清肌酐浓度改变，确定剂量有困难药师应用经验公式计算开始剂量，测定血浓度预估药动学参数该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗，使肾功能损害的危险性最小，而能产生最大治疗作用17实例二：茶碱KM，女性，45岁，患慢性阻塞性肺病(COPD)、高血压及消化道溃疡，因COPD急性恶化入院。测得茶碱血药浓度为4.4mol/L。临床药师认为其未按拟定的给药方案服药，导致如此低的茶碱浓度给予患者茶碱负荷剂量后，仍按原先的维持量(200mg，2次/日)，而不是盲目地增加维持量测得茶碱浓度的结果达到治疗水平，症状明显改善。证实该病人未曾服从医嘱，导致茶碱血药浓度过低18临床药学服务实例-骨质疏松病例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45公斤。进行常规体检。继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，高血压，乳糖不耐症家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折用药史：双克12.5mg/d，乳糖分解酵素需要时服用流行病学：在北美，约1/4的女性和1/8的男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年女性，发生骨折的危险率是40%19医生询问哪些是的骨质疏松的危险因子？药师回答《2002北美骨质疏松协会的指导原则》中指出骨质疏松相关的四项独立危险因子：1.低骨密度（BMD）；2.创伤性骨折；3.年龄；4.骨质疏松的家族史结论：根据指导原则可看出女士的危险因子有：1.骨折的家族史；2.饮食的低钙摄入20医生进一步询问这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？药师回答：绝经后妇女或年龄大于50岁的男性，伴有骨折的危险因素时都应测定BMD对于所有大于65岁的女性，都推荐其测定BMD和中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA）BMD测定结果：腰椎T分-2.6，相邻的腿骨T分为-2.0诊断：M.J.被告之存在骨质疏松21医生询问对M.J.的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些？药物治疗又有哪些？药师回答（非药物治疗）：钙剂1500mg/d维生素D每天800IU定期的锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等）避免体内摄入过多的酒精、咖啡因22骨质疏松的药物治疗双膦酸盐类（Bisphosphonates）依替膦酸钠；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂降钙素Calcitonin（Miacalcin）2324临床药师结合工作实践授课25临床药师正在电话回答医生用药问题26我院临床药学服务开展情况新建研究室100平方米以上临床药理室配备仪器设备达100万元以上人员目前5名工作方向临床药学服务新药临床试验药物情报咨询27合理用药宣传全院开展抗生素合理用药讲座门诊合理用药咨询窗口和宣传橱窗出版“药学理论与实践”杂志（季刊）、“瑞金药讯”（月报）开通“瑞金药学网”药师下临床地点:肾移植病区,肺科，静脉配置中心工作内容:参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，减少用药错误，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案。30肾移植病人中的药学服务实践监测指标各种免疫抑制剂的药物如环孢霉素、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司浓度；器官排斥反应的临床表现；反映移植肾功能和病人总体情况的指标，如LFTs、BUN、血清肌酐、血清电解质、血压、血脂、血糖、全血细胞计数等；病人用药依从性；病人用药后出现的不良反应。31药学服务主要内容（一）参与查房，和医师一起进行病例分析和讨论评估病人用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题提供药动学咨询和建议(如测定环孢霉素浓度的正确采血时间，霉酚酸酯给药方案的修改，浓度依赖型和时间依赖型抗生素的不同给药方案等)向医生、护士、病人及其家属提供用药相关咨询服务32药学服务主要内容（二）病人用药教育，内容包括保证药物治疗顺从性，另外包括影响治疗的药物－药物相互作用、食物－药物相互作用等监测药物治疗、评价药物治疗反应，必要时提出修改给药方案的建议，重点监测免疫抑制药物、抗高血压药物和抗感染药物的使用开展实验研究工作(如霉酚酸酯药物浓度测定方法研究等)；填写药历，记录病人治疗使用药物和反应；33器官移植病人药历34实例一•一47岁男性，在近期接受肾脏移植。•出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓（diltiazem），一种钙通道阻滞剂，用于降血压。•由于该患者并无高血压，患者于是咨询药师为什么给他加用降压药?35实例一（续）•环抱素是一种免疫抑制剂，其生物利用度很低（只有极少数以原形进入系统循环）。•地尔硫卓可在肠道中抑制药酶CYP3A4，后者是环抱素进入人体血液循环前的主要代谢酶，并被证明是口服制剂生物利用度低的主要原因。•环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利用度，减少服用药物的剂量。•另外，环抱素价格相对昂贵，减少服用剂量可以节省医疗花费。•同时，环抱素一个常见的副作用是血压升高，同服地尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用。36实例二患者郭某，女，40岁，因慢性肾炎、尿毒症于2003年5月23日于我院施同种异体肾移植术，5月27日始按150mg,b.i.d剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制，6月6日检查环孢素A血药浓度在正常范围（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）。患者血肌肝水平由术后第一天的425umol/L下降到114umol/L，显示患者肾功能已恢复正常水平，6月10日患者诉小便突然减少，手不时颤抖，手指指尖有麻木感，表明患者有环孢素A中毒症状。37实例二（续）经查环孢素A血药浓度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已达中毒浓度，患者在此期间用药方案无变化，经仔细询问，患者告知便秘情况，已有三日未排大便。药师会诊分析，环孢素A中毒为便秘情况下药物循环吸收导致导致体内蓄积所致，建议减少环孢素A剂量，通便处理，密切监测血药浓度，及时调整剂量。患者于6月16日康复出院。38实例三患者曹某，女，61岁，2004年6月9日因尿毒症于我院施肾同种异体肾移植术，术后使用霉酚酸酯（骁悉）按1.0g,q.12h方案维持免疫抑制治疗。6月18日早晨患者开始体温升高到39.2℃，查血象WBC16.5×109/L,有明显感染症状，抗感染治疗3天未见改善。药师建议监测霉酚酸(MPA)血药浓度，经查MPAC03.16ug/ml,C0.524.87ug/ml,C210.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为72.02ug.h/ml,该值明显高于靶范围（35-60ug.h/ml）上限值。39实例三（续）根据药师建议调整骁悉给药剂量，按0.75g,q.12h方案治疗，抗感染治疗第二天患者体温开始下降，3天后体温恢复至正常水平，查MPAC01.12ug/ml,C0.513.27ug/ml,C26.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为40.24ug.h/ml。40药物不良反应（ADR)在美国，即使合理使用治疗药物，每年仍有二百万以上的住院病人出现严重不良反应，其中死亡人数约为十万由于药物不良反应而死亡的人数列于各种原因死亡人数的第五位根据不良反应与药物剂量的关系，可将药物不良反应分为甲型和乙型两大类由遗传引起的ADR值得关注上海瑞金医院药剂科41遗传药理学与ADR遗传药理学