餐饮服务许可申请书

餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。地址应是申请单位的实际经营地址，该地址应与房屋产权证明以及租赁合同标注地址一致。经济性质此处请参照上页“填写说明”第三条。固定资产(万元)使用期限超过1年的机器、机械、运输工具以及其他与生产、经营有关的设备、器具、工具等。电话传真邮箱其他联系方式法定代表人此处应有法人单位填写,个体工商户请填“无”。此处应一并填写身份证号码。下同。法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人如非企业法定代表人（负责人）前来办理业务及接待现场验收相关事宜，需填写此栏，由企业法定代表人（负责人）授权某人全权处理办证及现场验收相关事宜。委托代理人手机职工人数应体检人数所申请单位的所有与餐饮有接触的应当体检的人数，包括企业负责人、厨师、传菜工、采购、清洁等直接接触食品人员。就餐座位数此处是指可接待客人的总体数量，不是指餐桌数量。加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：如选择“含凉菜”或“裱花蛋糕”，应当在经营场所内有专门操作房间，注意：此处是指专门有别于烹饪热食的单独的一个房间，而不是烹饪间内的一处场所。其中，如申请者为大型以上餐馆或小型餐馆、小吃店，饮品店，则凉菜间面积应≧食品处理区面积10%，如申请者为中型餐馆、快餐店，凉菜间面积≧5m2。另外，专间、裱花间应设有专用冰箱、冰柜等专用冷藏设施，应具备空调、消毒柜以及空气消毒灯等设施，专间应设有能够自动关闭的门等等。如申请人经营条件不符合上述要求，请勿选择含凉菜、含裱花蛋糕。附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证以及租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（请参照后面附图）□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告（自备井和二次加压单位提供半年以内的检测报告，其他单位提供水费收据）□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位无需提供）□12.食品安全突发事件应急处置预案；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位无需提供）□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供）□14.与规模相适应的配送设备设施；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供）□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；（如办理业务人员非企业法定代表人（负责人或业主），需提供本款要求资料）□17.其他资料：地理位置图。（需用图示清楚标注申请人经营场所所在的方位，方便寻找）请按照以上要求准备申报资料，申报资料一式两份，每套附资料目录，并按照以上顺序装订成册。复印件应注明“与原件一致”字样并加盖单位红色印章或法定代表人（负责人、业主）用正楷体签名并签注日期。食品安全设施：序号名称数量位置备注1冰箱2操作间、凉菜间容量：***L2个2冰柜3操作间、凉菜间容量：***L两个，***L1个3空调2餐厅、凉菜间4消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间5保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间6筷子消毒机1洗消间、7紫外线灯1凉菜间8灭蝇灯4餐厅、粗加工间、操作间、洗消间9档鼠板4高度：60cm10水池6粗加工间、操作间、洗消间洗菜，洗肉，洗水产品，餐饮具冲、洗，洗手11菜墩6凉菜间、操作间、粗加工间荤、素12温度计1凉菜间保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日如为新开办企业，尚无企业《营业执照》的，此处请空。签字处请压按手印。法定代表人（负责人或者业主）的身份证明身份证复印件说明：请反正面复印身份证复印件背面身份证复印件正面法定代表人（负责人或者业主）工作简历单位：石家庄XXXX大酒店（章）个人资料姓名王XX性别男出生年月****年**月**日民族*籍贯*********毕业学校********学历***所学专业******职称无家庭住址石家庄市**区**路****号联系电话1**********工作简历（照实填写）“企业设定法定代表人的决定或文件”说明：需提供原件。餐饮服务单位食品安全管理组织机构③各工作区负责人负责该区食品安全。单位负责人：***（食品安全第一责任人）食品安全管理员：***（食品安全直接责任人）采购存放粗加工烹调凉菜配制现榨果蔬汁和水果拼盘制作裱花操作餐饮具清洗、消毒、保洁餐厅从业人员体检、培训基本情况一览表姓名性别年龄岗位健康证号张**男40厨师长200933050115557任*男32厨师200933050115437潘*男24厨师200933050116327陈**男26厨师200933050118326章*男36厨师200933050115245梁*男22厨师200933050114277钱*男20厨师200933050113781郭**男25厨师200933050114272王*女30服务员200933050119245杨**女22服务员200933050119453裘**女26服务员200933050117228陈*女26服务员200933050117941庞*女34服务员200933050111111张**女22服务员200933050118622以下空白从业人员健康证复印件说明:必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还健康证健康证健康证健康证健康证房产证明文件复印件④说明：房权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印件房权证餐饮服务经营场所和设备布局⑤****大酒店方位图北西东南XX大街XX路说明：①请标明方向指示②请绘制主要道路和建筑物，标出饭店具体位置XXXX申请开办餐饮单位XXXXXXXXXXXXXXX饭店平面图北12米6米再5米10米、南厨房面积为M2，就餐面积为M2。说明：①请根据实际情况，按此例绘制②请在此处对不能标注的设施用文字说明卫生间冰箱冰柜消毒柜水池电饭锅煎锅储物柜操作台保洁柜吧台正门门门餐桌灶台灶台保证食品安全的规章制度⑥餐饮服务食品安全制度为保证食品安全，保障消费者身体健康，根据《食品安全法》有关规定，特制定如下安全制度；1.饮食经营单位必须成立食品安全领导小组，食品安全有专人管理和负责。2.《餐饮服务许可证》应悬挂于显目处，从业人员应持有效合格的健康证经培训后方可明书上岗。3.从业人员每年体检一次，凡患有传染病者不得参加直接接触食品的工作。4.工作人员上班时应穿戴整洁的工作衣帽，并保持个人卫生。5.做好食堂内外环境卫生，做到每餐一大扫，每天一清洗。6.食用工具每班用后应洗净，保持洁净，食（用）具严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”制度。7.不购进、不加工、不出售：腐烂变质、有毒有害、超保质期的食物。8.生、熟食品、成品、半成品的加工和存放要有明显的标志，分类存放，不得混放。9.搞好操作间卫生，冷荤配餐所用工具必须专用，并有明显标志。保持仓库整洁，食品应做到有分类、有标志、离地离墙保管。10.及时处理好垃圾，垃圾桶应有盖和标记，搞好“三防“工作。食品原料采购制度1、采购员要认真学习采购食品索证管理制度，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。2、采购食品(包括食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装材料、食品用工具和设备)，要按照国家有关规定向供方索取产品的检验合格证和化验单，同时注意检查核对。合格证明中记载的产品名称、生产日期、批号等必须与产品相符，不得涂改、伪造。3、所索取的检验合格证明由采购部门妥善保存，以备查验。4、不得采购腐败变质、掺杂掺假、发霉生虫、有毒有害、质量不新鲜的食品及原料，以及无产地、无厂名、无生产日期和保质期或标识不清以及超过保质期限的食品。5、不得采购无许可证的食品生产经营者供应的食品。6、采购乳制品、肉制品、水产制品、食用油、调味品、酒类饮料、冷食制品、食品添加剂以及应当索证的其他食品等，均应严格索证；生肉、禽类应索取相关部门的检疫合格证，进口食品及其原料应具有口岸监督部门出具的检疫合格证书。7、验收员在验收食品时，要检查验收所购食品有无检验合格证明，并做好台账登记。制定“库房管理制度”的要求1、库房要保持通风、干燥，采取防鼠、防虫、防霉措施。2、库房不得存放有毒、有害物品（如：杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。3、食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置，并有明显的标识。4、食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。5、库房应根据贮存条件的不同分别设置，必要时设冷冻（藏）库。食品冷藏、冷冻贮藏要做到以下要求：（1）食品冷藏、冷冻贮藏应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同一冰室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标志，宜设外显式温度（指示）计，并定期校验，以便于对冷藏、冷冻柜（库）内部温度的监测。（2）食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，应做到植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。（3）食品在冷藏、冷冻柜（库）内贮藏时，为确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求，不得将食品堆积、挤压存放。（4）用于贮藏食品的冷藏、冷冻柜（库），应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。6、要经常清扫，保持库内、外环境整洁卫生。7、要做好出入库房物品的检查验收登记工作。制定“食品添加剂使用与管理制度”的要求1、食品添加剂必须按照国家食品安全标准和有关规定采购、保存和使用。2、实行食品添加剂保管和使用责任追究制。食品添加剂要专人负责保管，并告知烹调厨师适用范围和使用量。烹调厨师要正确使用食品添加剂，不得滥用食品添加剂。3、食品添加剂应存放于专用橱柜等设施中，标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。4、盛放食品添加剂要有专用容器和明显标志。5、使用食品添加剂要有记录并存档。环境卫生管理制度1、厨房内环境（包括地面、