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高血压患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上原发性高血压患者一、服务对象二、服务内容筛查随访评估、分类干预健康体检（1）机会性筛查a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出的机会。（2）重点人群筛查a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。高血压筛查——筛查方法（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。（6）医疗机构转诊高血压筛查——筛查方法提高居民（村民）对工作的了解和支持社区动员的方式（1）宣传折页（2）横幅（3）海报（4）电视、报纸、公交车平面广告等（5）居委会（村委会）工作动员会（6）农村召开村民会议（7）健康流动车高血压筛查——社区动员不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期过量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张高血压筛查——原发性高血压危险因素高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI≥24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压筛查——人群分类高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查——人群分类若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准血压水平的定义和分类辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导二、服务内容筛查随访评估、分类干预健康体检高血压随访——随访内容：症状评估应在2周内主动随访转诊情况1.测量血压并评估是否存在危急症状收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等存在危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。无危急情况，不需转诊询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者并存临床症状包括心脑血管疾病、糖尿病症状及最近检查结果生活方式，吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据评估结果进行分类干预高血压随访——随访内容：症状评估■高血压随访——随访内容：分类干预1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。■高血压随访——随访内容每年要提供至少4次面对面的随访有条件的地区参照《高血压防治指南》进行规范随访低危——3月1次中危——2月1次高危、很高危——1月1次高血压随访——随访次数高血压随访——干预具体措施1、合理膳食限盐：6克/天限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两水果：2～4两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）218.5BMI23.9正常体重24BMI27.9超重BMI28肥胖减重的目标：BMI24kg/m2，腰围男性85cm,女性80cm。高血压随访——干预具体措施3、戒烟5日戒烟法尼古丁替代疗法帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）4、规律体育锻炼方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右；强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.85、心理平衡保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预二、服务内容筛查随访评估、分类干预健康体检高血压患者体检内容1、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。2、有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。四、服务要求4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/已管理高血压患者人数×100％。3、管理人群血压控制率=六个月内最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100％。基础资料•考核机构•档案编号•姓名、性别•联系方式•患病情况失访判断•未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。•不知道自己/核查对象高血压患病情况•记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查•是否患病？与记录相符。•是否接受体检，与记录相符。•是否接受随访，与记录相符。•是否服药，与记录相符。真实性核查？按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。•随访次数频次不足•健康体检记录中未测量血压•现存主要问题未填写•健康评价错误•危险因素控制不正确•未体检随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求•表单和内容不符合要求随访记录漏项、空项或错项≥2项，或血压值未填。连续两次血压控制不满意者•连续2次血压控制不满意的，未按要求建议转诊。高血压规范管理？对血压控制不满意者对血压控制不满意的患者至少增加一次随访服务。